DESIGUALDADES - O QUE FAZER E PORQUÊ - UM FILME e UM LIVRO POR MICHAEL MARMOT

Num artigo publicado na Revista Lancet de hoje “Inequality — what to do and why”, o Professor Michael Marmot, um estudioso das desigualdades há mais de 35 anos, apresenta-nos o Filme “ The  Divide” de Katharine Round, e um Livro “Inequality. What Can Be Done?” de Anthony B. Atkinson.

MICHAEL MARMOT

Ambos, sobre pobres e ricos, analistas do sector financeiro e empregos mal pagos “ flip burguers”, sobre o “sonho americano” ou a falta dele, “The American dream: a gated community with security guards, million dollar homes, a shining BMW golf cart, and only poor people rake their own leaves. “Everyone here drives a Mercedes or BMW”, says a resident, “or if it is an American car, it is the latest model. People don’t keep things long.” This is a scene from the land of opportunity, as portrayed in the film, The Divide (video). It is a land where every mother’s son can be President, even an African American—provided his father went to Harvard. Not all participate equally in the dream. Here, in the fi lm, is another African American: a single mother who works flipping burgers, no leaves to rake outside her home. She alternates between shouting at her children to keep quiet and shedding tears as she contemplates her life’s tragedies, large and small. She says: everyone is trying to escape in their own way; in her case it is beer, cigarettes, and ice cream.”

Marmot convoca-nos para uma visão atenta às desigualdades, ao aumento das desigualdades e a sua repercussão sobre a saúde, retratadas no filme “The Divided” inspirado no livro “The Spirit Level” retratado na visão de uma jovem analista financeira “he Divide features a young woman analyst who works in the financial sector who calls extreme wealth “fuck you” money—you have enough so that you feel you can disregard anybody. As she tells us, debt is what people need to manage their lives. For Wall Street, it is just a product to be bought and sold and make a profi t. When poor people got in trouble with their mortgages they were told it was their fault for taking on loans they could not afford. The banks who loaned them the money were bailed out by the state. Watching The Divide, it is hard to believe that the rich suffer from inequality to anything like the extent that the poor do.”

Finalmente Marmot responde às perguntas “Alguém se importa? Deve alguém importar-se?” com as 15 propostas de Atkinson’s “ His 15 proposals would not harm prosperity but would give us a fairer, less unequal society with better health and lower crime rates”. Vale a pena discutir!

Entretanto aguardemos que o Filme o Livro cheguem à língua portuguesa. 

MIGRAÇÃO COMO DETERMINANTE SOCIAL DE SAÚDE

A recente publicação do Relatório Anual sobre a Emigração Portuguesa por parte do Observatório da Emigração veio mais uma vez chamar a atenção da comunidade para o fenómeno das migrações no Mundo e em Portugal.

Branko Milanovic no seu livro “Ter ou Não Ter: uma breve história da desigualdade” afirma que “é possível explicar o rendimento de uma pessoa no mundo através de apenas dois fatores, ambos os quais são fornecidos à nascença: a sua cidadania e a classe de rendimento de seus pais. Estes dois fatores explicam mais de 80 por cento dos rendimentos de uma pessoa. Os restantes 20 ou menos por cento derivam de outros fatores sobre os quais os indivíduos não têm controlo (género, idade, raça, sorte) e alguns que podem controlar esforço ou muito trabalho.)"

Branko Milanovic

Para Branko Milanovic os fluxos migratórios são explicados como uma resposta racional dos cidadãos às grandes diferenças nos padrões na qualidade de vida “ Num mundo desigual, onde as diferenças entre países são tão grandes, e a informação sobre estas diferenças viaja por todo o lado, as migrações não são uma casualidade, um acidente, uma anomalia ou uma curiosidade. Constituem apenas uma resposta racional às grandes diferenças nos padrões de qualidade de vida”.

Assim e à luz das proposições de Branko Milanovic é mais fácil perceber os fluxos migratórios ocorridos em Portugal desde o final da II Guerra Mundial.

De acordo com o Observatório da Emigração, viverão hoje no mundo mais de 2 milhões portugueses. Esta população resulta da acumulação de migrações que ocorreram em Portugal desde o final da II Guerra Mundial numa primeira fase dirigida aos continentes americanos (Brasil, EUA, Canadá e Venezuela), numa segunda fase (anos 60) dirigida à Europa (França, Alemanha e Luxemburgo) e numa terceira fase dirigida à Suíça (anos 80) e ao Reino Unido (2011), ainda em fase de crescimento. Contando com os descendentes diretos destes emigrantes, a população de origem portuguesa nos países de emigração ultrapassará os cinco milhões.

Observatório da Emigração com base nos dados sobre as entradas de portugueses nos países de destino

O efeito da crise económica despoletada em 2008, veio aumentar o volume da emigração portuguesa a partir de 2012 atingindo uma valor de 110 mil portugueses que emigraram nos anos de 2013 e 2014, valores só antes observados nos anos 60/70.  

Apesar da nova migração portuguesa ser hoje mais qualificada do que no passado, tendo crescido o número de licenciados na última década entre os emigrantes, “ De facto, segundo os dados provisórios da OCDE, na primeira década do século XXI cresceu a percentagem dos diplomados do ensino superior na população portuguesa emigrada nos países da OCDE. Esse crescimento foi superior a 50%, passando a percentagem de diplomados entre os imigrantes naqueles países de 6%, em 2001, para 10%, em 2011. No mesmo período, porém, cresceu ainda mais (cerca de 80%) a taxa de qualificação da população residente em Portugal: a percentagem de diplomados passou de cerca de 8%, em 2001, para quase 14%, em 2011 Em consequência, a qualificação da população portuguesa mantém-se superior à da população emigrada, pelo menos à que reside nos países da OCDE”, mantém-se um baixo nível escolaridade na população emigrada nos países da OCDE, uma vez que mais de metade da população emigrada nestes países continua a ter apenas o nível básico de escolaridade (61%).

Nestas circunstâncias vale a pena ainda relembrar que as migrações são desde há muito consideradas como uma determinante social da saúde e uma forte determinante da saúde física e psicossocial daqueles que migram. Os desafios que se colocam à saúde dos migrantes, tanto no processo de migração como no país de destino ilustram bem a razão por que a migração em si pode ser considerada como uma determinante social de saúde. A gestão da saúde dos migrantes vai muito para além da gestão tradicional de doenças entre populações em movimento e está intimamente ligada aos determinantes sociais da saúde e à distribuição desigual dos serviços sociais e de saúde. Ao longo do tempo tem-se verificado que entre os migrantes são mais prevalentes as desigualdades sociais, a pobreza e o isolamento social, circunstâncias que podem limitar a utilização dos serviços de saúde e sociais de forma adequada, mesmo quando disponível. 

PERSPETIVAS SOCIAIS E DE EMPREGO NO MUNDO EM 2015 - TRABALHO DIGNO E RELAÇÕES JUSTAS DE EMPREGO - DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE

No seu último relatório “Perspetivas sociais e de emprego no mundo em 2015: mudança na natureza do emprego” a Organização Internacional do Trabalho estima que em 2014 os números do desemprego tenham atingindo a nível mundial 201 milhões de pessoas, um numero superior em mais de 30 milhões ao que existia antes do início da crise global em 2008. No referido relatório a OIT mostra a sua preocupação com “ a diminuição do modelo de emprego clássico, na qual os trabalhadores auferem e remunerações no quadro de uma relação de dependência vis-à-vis com os seus empregadores, têm empregos estáveis e trabalham a tempo completo ” e com o crescimento do número de trabalhadores contratados a tempo temporário ou parcial, em 2014, 6 em cada 10 trabalhadores assalariados em todo o mundo encontravam-se numa situação de trabalho a tempo parcial ou temporário, não se verificando uma diminuição do número de empregos na economia informal e no trabalho familiar não remunerado em particular nos países em desenvolvimento.

As mudanças em curso contribuem para uma crescente dissociação entre os rendimentos do trabalho e a produtividade, com esta última a crescer mais rapidamente do que os salários na maior parte das regiões do mundo, provocando uma diminuição da procura agregada em 3.700 milhões de dólares, repercutindo-se no aumento do desemprego, no consumo, no investimento e nas receitas públicas, alimentando o aumento das desigualdades de rendimentos.

A mudança que se tem verificado nos últimos anos, devido às alterações no trabalho, no mercado de trabalho e na situação de emprego têm vindo a aumentar as desigualdades socias representando um enorme desafio para a saúde pública mundial. De há muito que o emprego, a proteção social e as condições de trabalho têm efeitos poderosos sobre a equidade em saúde, uma vez que fornecem proteção de rendimentos, estatuto social, desenvolvimento pessoal, relações sociais e autoestima, e proteção contra a doença física e psicossocial.

As condições de emprego podem determinar principalmente, as condições  que existem em locais de trabalho. As condições em que as pessoas trabalham têm um impacto direto sobre a sua saúde. As desigualdades provenientes do emprego e das condições de trabalho estão intimamente ligados com o aumento das desigualdades de saúde nos acidentes de trabalho, nas lesões, nas doenças crónicas, nos problemas de saúde e na mortalidade.

Trabalho digno e relações justas de emprego, incluindo o emprego e condições de trabalho e salários razoáveis,contribuem para a proteção de rendimentos, e são os principais determinantes sociais da saúde dos trabalhadores.

O QUE ESCONDEM OS DESASTRES NATURAIS - AINDA O SOCIAL

Na madrugada de 23 de Outubro as agências noticiosas internacionais chamavam a atenção para a formação do Furacão Patrícia, que em poucas horas era classificado no ponto mais devastador da escala que classifica os furacões, a categoria 5. Felizmente e à medida que atingia a costa do México perdia intensidade acabando por não ter um efeito tão devastador como previsto. No entanto, e apesar de não ser tão devastador como previsto veio mais uma vez demonstrar que os desastres naturais não atingem todos por igual, atingindo sobretudo as pessoas de nível social mais desfavorecido.

O título de uma notícia de um jornal digital “Huracán Patrícia castiga a los más pobres en Jalisco” confirma as conclusões de numerosos estudos publicados nos últimos 20 anos, que mostram que os eventos classificados como “naturais” põem a nu as desigualdades que atravessam a sociedade.

Em 1995, Klinenberg estudou a Onda de Calor que afetou Chicago, descobrindo que as 700 mortes verificadas só podiam ser explicadas através de uma “autópsia social” concluindo que estas mortes não eram consequência “natural” da Onda de Calor mas eram antes moldadas pelo contexto e pela organização social humana. 

Em Chicago em 1995 morreram as pessoas idosas, pobres e isoladas, concluindo que sem a“desnaturalização” do evento a relação das desigualdades sociais e políticas com a mortalidade observada continuaria escondida.

Mais recentemente o efeito do furacão Katrina veio confirmar a necessidade de uma autópsia social sobre o efeito da devastação causada em Nova Orleans e arredores pelo furacão Katrina. Devido às inundações mais de 75% da população teve que ser deslocada durante a noite, a maioria dos que não puderam escapar eram pobres que viviam em comunidades historicamente desfavorecidas. A maioria eram afro-americanos e não tiveram condições nem acesso a transporte que os evacuasse.

Como diz Klinenberg “ Medical science can tell us little about the social conditions that affect the course of our lives and the context of our deaths. Excessive use of the medical microscope obscures or makes invisible the social pathologies that generate illness and disease."

GIOVANNI BERLINGUER – MEDICINA SOCIAL - A ÉTICA DE COLOCAR AS PESSOAS EM PRIMEIRO LUGAR

Em Abril de 2015 deixou-nos Giovanni Berlinguer, médico, ativista da saúde pública e da medicina social por formação, político convicto e humanista por natureza.

Nascido em Sassari, Sardanha, Itália, 1924, numa família antifascista, donde se destacam o pai Mário, advogado e jornalista defensor dos direitos humanos, deputado e senador pelo partido socialista e o irmão Enrico, dirigente destacado do Partido Comunista Italiano, foi enquanto estudante de medicina presidente da União Internacional dos Estudantes (1949-1953).

Licenciado em Medicina em 1952, Giovanni Berlinguer inicia uma carreira que o tornará numa personagem de primeiro plano no campo da saúde pública e da medicina social mundial. Assistente de medicina social (1958) e de higiene (1964), Professor de Medicina Social (1969-1974) em Sassari, ingressa na Universidade de Roma como Professor Higiene Ocupacional, tornando-se mais tarde Professor catedrático até à sua aposentação em 1999.

Professor emérito e “honoris causa” das das Universidades de Santo Domingo (1992), de Montreal (1996), de Brasília (1996) e de Roma (2002), foi responsável pelo primeiro Plano de Saúde de Itália (1968). Presidente da Comissão Italiana de Bioética (1999), membro do Conselho Nacional de Saúde de Itália (1994-1996), membro do Comité Internacional de Bioética da UNESCO (2001-2007 ) e da Comissão sobre os Determinantes Sociais da Saúde da Organização Mundial da Saúde (2005-2008).

Homem do seu tempo, político ativo e empenhado foi deputado municipal e provincial, deputado na Câmara dos Deputados (1972-1983) Senador (1983-1992) e ainda deputado ao parlamento europeu. Personagem de primeiro plano no ambiente cultural italiano ( Em 1999 recebeu a Grã-Cruz da Ordem do Mérito da República Italiana e em 2001 recebeu a Medalha de Ouro da Ordem dos Beneméritos da Cultura e da Arte Italianas) iniciou a sua contribuição intelectual no campo da saúde pública inclinando-se posteriormente para a bioética e para os desafios ambientais.

Publicou mais de 40 livros, traduzidos em várias línguas, 12 das quais em língua portuguesa de onde se destacam: «Questioni di vita. Etica, scienza e salute» (Einaudi, 1991), traduzido para português no Brasil pela Hucitec (1993) «La Merce Finale» com Volnei G. (Baldini, Castoldi Dalai, 1996), traduzido para português no Brasil pela Editora Universidade de Brasília (1996) e em Portugal pela Difel (Mercadoria Final, 1997), e «Bioetica Cotidiana» (Giunti, 2000) traduzido para português no Brasil pela Editora Universidade de Brasília (2004) e dezenas de artigos dos quais destacamos o “Bioethics, health, and inequality” publicado na revista Lancet em 2004. Foi relator da "Declaração Universal sobre Bioética" da UNESCO.

Esteve em Portugal em 2008 a convite da Administração Regional de Saúde do Algarve, para participar no II Fórum Regional de Saúde do Algarve onde proferiu a Conferência “Globalização, Ética e Saúde”.

Deixamos-vos o documentário de Ádon Bicalho aluno da Faculdade de Comunicação da Universidade de Brasília " Giovanni Berlinguer: um especialista em pulgas" 

A AUSTERIDADE FAZ MAL À SAÚDE - COMISSÃO LANCET

Em Fevereiro de 2014 a revista Lancet publicava o importante Relatório da Comissão Lancet - Universidade de Oslo sobre a Governança Global de Saúde intitulado " The political origins of health inequity: prospects for change" traduzido para português pelo Centro de Relações Internacionais em Saúde (Cris/Fiocruz)com o título "As origens políticas das inequidades em saúde:perspectivas de mudança"  e que não mereceu por parte das autoridades de saúde portuguesas, qualquer atenção ou divulgação.

Deixamos aqui o exemplo da sua divulgação no Brasil através de um artigo publicado no jornal "O Globo" da autoria de um dos elementos da Comissão Lancet e um dos autores do documento Paulo Buss 

Paulo Buss

" O mais importante periódico médico científico mundial, o inglês “The Lancet”, publicou no início deste ano um contundente informe sobre as deletérias consequências de alguns componentes da governança global sobre a saúde humana. Preparado por especialistas de diversas partes do mundo e utilizando farta documentação, o informe denuncia as políticas de austeridade receitadas após a crise econômica global; a ação de corporações transnacionais de medicamentos e alimentos; e as regras do comércio internacional e da propriedade intelectual, entre outros fatores, como os principais vilões globais da saúde da população de países em desenvolvimento."

A SAÚDE NA AGENDA 2030 PARA O DESENVOLVIMENTO SUSTENTÁVEL

Num encontro histórico, os 193 estados membros da Organização das Nações Unidas aprovaram, no passado dia 27 de Setembro, por unanimidade durante a 70.ª Assembleia Geral das Nações Unidas, uma agenda para os próximos 30 anos " UN 2030 Agenda for Sustainable Development" em português "Transformando o Nosso Mundo: A Agenda 2030 para o Desenvolvimento Sustentável”.

Os Objectivos definidos no documento e agora conhecidos como “ Objetivos para o Desenvolvimento Sustentável,” foram construídos com a colaboração dos estados membros da ONU, da sociedade civil, de investigadores, ativistas e políticos a partir do documento final da Conferência RIO+20. Os 17 objetivos e as 169 metas propostas para os próximos 15 anos vêm substituir os 8 Objetivos do Desenvolvimento do Milénio, adotados em 2000 atingidos parcialmente em 2015. A nova Agenda distingue-se da anterior, uma vez que agora se centra em todos os países ( anteriormente estava voltada para a melhoria das condições de vida nos países mais pobres) e em temas como a igualdade de género, o crescimento económico sustentado,inclusivo e sustentável, com o pleno emprego, com a redução das desigualdades dentro dos países e entre eles, com a proteção dos ecossistemas , com as alterações climáticas.

No que se refere à Saúde, o Objetivo 3.º “ Assegurar uma vida saudável e promover o bem estar para todos, em todas as idades"  não foi conseguido o objetivo de muitos ativistas, muitos investigadores e alguns governos de colocar na Agenda a necessidade de ir além de “ Atingir a cobertura universal de saúde, incluindo a proteção do risco financeiro, o acesso a serviços de saúde essenciais de qualidade e o acesso a medicamentos e vacinas essenciais seguros, eficazes, dequalidade e a preços acessíveis para todos”, conseguindo sistemas de saúde de cobertura universal, que garantam a equidade e vão para além da garantia de serviços de saúde essenciais, de vacinas e de medicamentos, tal como Paulo Buss referiu em recente entrevista ao Blog do Centro de Estudos Estratégicos da FioCruz “ cobertura é um conceito muito pequeno perante a ideia de um sistema universal de saúde; estimula-se o seguro de saúde, não há menção aos determinantes sociais e à iniquidade".

PRIVAÇÃO, POBREZA, SAÚDE E A LEI DOS CUIDADOS INVERSOS.

Os recentes dados publicados pelo INE, no passado dia 16 de Outubro, sobre saúde recolhidos pelo Inquérito às Condições de Vida eRendimento (EUSILC) realizado em 2014, demonstram que “ para as pessoas em situação de maior vulnerabilidade, a falta de capacidade financeira para suportar estas despesas de saúde assumiu proporções bastante significativas, tendo sido referida por 73,6% das pessoas que se encontravam simultaneamente em risco de pobreza e em privação material relativamente a exames ou tratamentos médicos, e 96,4% relativamente a exames ou tratamentos dentários”, confirmando que a população das áreas com maior risco de pobreza e privação material tem maior probabilidade de sofrer de doença crónica, tanto física e mental, ao mesmo tempo que tem menor disponibilidade para aceder aos cuidados de saúde.

Estas conclusões confirmam a lei dos cuidados inversos proposta por Julian Tudor Hart, médico de clínica geral do País de Gales, em 1971 na revista Lancet.

Tudor Hart definiu na revista Lancet a lei dos cuidados inversos que estabelece que a disponibilidade e o acesso aos serviços de saúde são menores para a população com mais necessidades, “ The availability of good medical care tends to vary inversely with the need for the population served. This inverse care law operates more completely where medical care is most exposed to market forces, and less so where such exposure is reduced.  The market distribution of medical care is a primitive and historically outdated social form, and any return to it would further exaggerate the maldistribution of medical resources.”

41 Anos mais tarde em 2012, Tudor Hart com outros 4 autores, confirmaram num Editorial do British Medical Journal, que a lei dos cuidados inversos não é uma lei natural mas resulta de políticas que restringem o acesso a cuidados de saúde efetivos. “The inverse care law is not a natural law but the result of policies that restrict access to effective needs based care. It mainly affects patients of low socioeconomic status with multimorbidity, who have a mix of physical, psychological, and social problems, and consequently need time, empathy, and a holistic patient centred approach to care. The law therefore results in healthcare underachieving in poor areas.” Propondo que os serviços de saúde aprendam a lidar com as desigualdades escondidas e afetem os recursos adequados às necessidades das populações afetadas. “For healthcare services to narrow rather than widen inequalities in health, they need to be at their best when meeting the challenge of caring for patients with multimorbidity in deprived areas. For this to occur, the allocation of resources will need to match the greater needs of deprived populations”.

RUDOLF VIRCHOW - A SAÚDE AINDA É SOCIAL

Há 194 anos, no mês de Outubro de 1821 nascia na cidade de Świdwin (Polónia) na antiga pomerânia prussiana Rudolf Virchow um dos mais eminentes médicos e cientistas do século XIX, e um homem do seu tempo. Depois de ter estudado Medicina na Universidade de Berlim (1839-1845) Virchow ingressa no Hospital Charité onde inicia o estudo dos processos patológicos aplicados à histologia, publicando em 1845 um artigo em que relata um dos dois mais antigos casos de leucemia. Ao mesmo tempo que desenvolve a sua atividade de patologista no Charité e funda a revista “Archiv für pathologische Anatomie und Physiologie, und für klinische Medizin” participa ativamente na vida social e política da Prússia.

Em 1948 é nomeado pelo Governo para integrar uma comissão para estudar uma epidemia de tifo na Silésia, confrontado com a miséria em que encontrou os habitantes concluiu que “as causas eram sociais, políticas e económicas mais do que biológicas e físicas”. A epidemia é vista, como uma manifestação do desajustamento social e cultural, “Se a doença é uma expressão de vida individual sob condições desfavoráveis, a epidemia deve ser indicativa de distúrbios em maior escala na vida das pessoas“. Para Virchow “a medicina é uma ciência social e a política nada mais é que a medicina em grande escala”

Regressado a Berlim participa ativamente no levantamento republicano que ocupa Berlim durante o período revolucionário que alastra pela Europa e que ficou conhecido como a “Primavera dos Povos ou as Revoluções de 1848”. É suspenso do Charité em 1948 e mais tarde integrado com perda de regalias. Em 1849 é convidado para reger a primeira cátedra de Anatomia Patológica na Universidade de Würzburg, ao longo dos sete anos seguintes passam-lhe pelas mãos muitos dos futuros vultos da medicina das próximas décadas, entre eles, William Welch e William Osler, dois dos chamados “Big Four” que fundaram o Johns Hopkins Hospital. Inicia a publicação do seu Manual de Patologia Especial e Terapêutica (6 volumes) e de inúmeros artigos sobre o conceito de patologia celular. Volta a Berlim em 1856 continuando a desenvolver um vasto trabalho de investigação, sobre o cancro, sobre os mecanismos do embolismo e do tromboembolismo, sobre o papel dos parasitas ou mesmo sobre o processo técnico de realização de autópsias.  

Durante a sua estadia em Berlim mergulha na vida política e social, é um forte opositor do primeiro-ministro Bismarck, é eleito para a Câmara de Berlim e para o Parlamento prussiano o “ Reichtag”, afirma-se como um ativista da saúde pública, desenvolvendo intensa atividade no tratamento dos esgotos, na inspeção de carnes e na promoção da saúde e da higiene escolar. Supervisiona a construção de dois grandes novos hospitais de Berlim, o Friedrichshain e o Moabit, abre uma escola de enfermagem no Hospital Friedrichshain, e projeta o novo sistema de esgotos de Berlim. Funda o Partido Progressista Alemão e é um adversário incansável do primeiro-ministro Bismarck , gerando uma estória apócrifa que fica para a posteridade. “ Desafiado para um duelo por Bismarck, Virchow tem direito aescolher as armas, escolha duas salsichas de porco carregadas de Trichinella spiralis, uma cozida para si e outra crua para Bismarck, que recusa por considerar o duelo demasiado arriscado.”

Mas o legado mais importante que Rudolf Virchow nos deixou desde 1848, inspirado no seu trabalho de investigação na Alta Silésia, onde descobriu que as verdadeiras causas para a epidemia de tifo residiam nas condições de vida da população polaca da região, sumetida pelo poder da aristocracia apoiado pela igreja, são os fundamentos para a prática da medicina social : a saúde da população é uma matéria de interesse social; as condições sociais e económicas têm um efeito importante sobre a saúde e sobre a doença, e essas relações devem ser submetidos a investigação científica; as medidas tomadas para promover a saúde e para combater a doença devem ser tanto médicas como sociais.

TRABALHO NÃO DECLARADO E DESIGUALDADES EM SAÚDE

O Presidente da Autoridade para as Condições de Trabalho numa entrevista ao jornal Público de 19 Outubro, afirma que no último ano " Agravou o trabalho não declarado, embora este ano as coisas estejam estabilizadas, agravou nos recibos verdes, os direitos de grávidas, puérperas e lactantes e, em alguns sectores, o incumprimento dos tempos de trabalho. Na segurança e saúde no trabalho agravaram-se algumas situações...". Esta afirmação deveria merecer uma especial atenção por parte dos responsáveis políticos e dos cidadãos em geral, e, em particular das autoridades de saúde responsáveis por colocar a saúde em todas as políticas. Uma vez que desde há muito é conhecida a influência da precariedade laboral, e neste caso o trabalho não declarado na saúde dos cidadãos.

Como afirma Vandana Shiva " A desigualdade global no emprego e no trabalho constitui um dos temas mais importantes do nosso tempo. O aumento do desemprego, a extensão da precariedade laboral, a escravidão do trabalho forçado e outras formas perigosas de emprego e de trabalho relacionadas com as desigualdades... estão intrinsecamente associadas a graves lesões por acidentes e a múltiplas lesões que afetam os trabalhadores, as suas famílias e as suas comunidades" no prólogo do livro "Empleo, trabajo y desigualdades en salud: una visión global",  onde os autores contrariamente à visão dominante, explicam que a génese das desigualdades em saúde relacionadas com o emprego e o trabalho, não são um processo neutro, tecnocrático e livre de juízos de valor, são antes uma prática profundamente influenciada pelas ideologias políticas e pelo conflito de interesses entre empregadores, dirigentes, governos e trabalhadores.

Como as raízes dos problemas são sociais, as respostas também o devem ser, uma vez que as soluções gestionárias e tecnológicas, ainda que importantes e necessárias são limitadas. Só um maior equilíbrio de poder nas relações de emprego e uma maior participação dos trabalhadores no processo de tomada de posições dentro e fora das empresas garantirá uma maior protecção à saúde dos trabalhadores.

Conceitos - Trabalho Não Declarado

O Trabalho não declarado definido pela Organização Internacional do Trabalho como " toda a atividade económica realizada por um trabalhador, que pela lei ou pela prática, não esta regulamentado" e pela União Europeia  como ”qualquer atividade remunerada que, por definição, é lícita mas não declarada às autoridades publicas competentes, ou que, no caso do falso trabalho por conta própria, é falsamente declarada.” representa 15 a 20% do PIB da União Europeia (2014). 

REFUGIADOS - CRISE HUMANITÁRIA E SAÚDE PÚBLICA

Ao longo dos últimos meses a maioria dos cidadãos europeus foi confrontada com a chegada à Europa de um crescente fluxo de pessoas. A Agência da ONU para os Refugiados, ACNUR estima que mais de 410.000 refugiados e emigrantes chegaram à Europa por mar em 2015, destes perderam a vida cerca de 2.900 a atravessar o Mediterrâneo. Cerca de 120.000 chegaram a Itália e mais de 280.000 à Grécia, só no mês de Setembro chegaram mais de 50.000.

Apesar de muitas vezes refugiados e emigrantes se confundirem e de apresentarem os mesmos problemas, são comunidades diferentes uma vez que os “ refugiados são pessoas que escaparam de conflitos armados ou perseguições” protegidas pelo direito internacional (Convenção da ONU de 1951, Declaração de Cartagena de 1941) a quem devem ser dadas condições de asilo, não devendo ser expulsos ou devolvidos a situações em que a sua vida e liberdade esteja em perigo, obrigando os Estados à responsabilidade de os proteger dando-lhes acesso a procedimentos de asilo justos e a medidas que garantam que os seus direitos humanos básicos são respeitados, permitindo-lhes viver em condições dignas e seguras que os ajudem a encontrar uma solução a longo prazo.

ACNUR

A crise dos refugiados sírios,mais de 4 milhões espalhados pela Turquia (2.072.000), pelo Líbano (1.078.000),pela Jordânia (628.000) e pelo Iraque e Egipto, ¾ dos quais são formados pormulheres e crianças, veio misturar-se com a crise dos emigrantes da África subsarianae por a nu a incapacidade da União Europeia em lidar com estas questões.

Se ambos necessitam da atenção adequada das instâncias nacionais e internacionais, como aponta a OMS Europa é importante no imediato não “confundir os termos “refugiado” e “migrante” “ uma vez que tal como o ACNUR afirma “ pode gerar sérias consequências na vida e na segurança dos refugiados. Misturá-los desvia a atenção das salvaguardas legais específicas que os refugiados requerem e pode prejudicar o apoio público aos refugiados e a instituição do refúgio, num um momento em que mais refugiados necessitam desta proteção”.

A POBREZA COMO DETERMINANTE SOCIAL DA SAÚDE

No dia 16 de Outubro o INE divulgou os resultados do Inquérito às Condições de Vida e Rendimento referente ao último ano disponível, 2013, demonstrando que a proporção de pessoas em risco de pobreza em Portugal tem aumentado desde 2009, passando 17.9% em 2009 para 25.9% em 2013, agravando-se de 2012 para 2013.

Inquérito às Condições de Vida e Rendimento - INE

Pela primeira vez em Portugal o INE apresenta alguns dados que relacionam a pobreza e a privação material com a saúde dos cidadãos donde se conclui que “ … o risco de pobreza em 2013 para as pessoas que referiram algum tipo de limitação foi de 21.5% superior à população em geral. Por outro lado verificou-se que as dificuldades financeiras foram a principal razão para a não satisfação dos cuidados de saúde”.

Inquérito às Condições de Vida e Rendimento - INE

Estes resultados confirmam não só o fenómeno largamente estudado de que os pobres têm pior saúde de que os ricos, mas também de que a saúde segue um gradiente social, isto é, que aqueles que estão abaixo de um nível social mais alto têm pior saúde do que aqueles que lhe estão acima, o que significa que com o aumento da pobreza e das desigualdades verificadas nos últimos anos a saúde dos portugueses deteriorar-se-á.

Mas não será só a saúde dos portugueses que piorará, também a sociedade no seu conjunto sofrerá uma vez que as desigualdades sociais provocam danos à coesão social. Tal como Tony Judt afirma no seu livro “ Ill Fare the Land” publicado em português como " Um tratado sobre os nosso actuais descontentamentos" aqueles lugares onde as desigualdades sociais são maiores é a própria natureza da sociedade que está em perigo.

O AMARGO DOCE DO CHOCOLATE - DESIGUALDADES SOCIAIS – ESCRAVATURA – TRABALHO INFANTIL

Ao longo dos últimos 100 anos o chocolate transformou-se num negócio de 110 bilhões de dólares americanos. Todos os anos são produzidas cerca de 3.5 milhões de toneladas de cacau, 75% das quais no continente africano, a maior parte delas na Costa do Marfim (37%), no Gana (19%), na Nigéria (15%) e nos Camarões (7%). Mas se a grande maioria da produção de cacau se produz em África, esta apenas consome 3% do chocolate produzido no Mundo e a maioria dos milhares de pequenos agricultores africanos,entre os quais 200.000 crianças, nunca provaram o gosto do chocolate.

Num mercado controlado em cerca de 40% pela Mars, pela Mondelez e Nestlé, os pequenos agricultores são forçados a receber apenas 3.5% a 6.4% de uma barra chocolate. 

Cocoa-nomics & Chocolate - CNN Freedom Project

O LOCAL ONDE NASCEMOS PODE MUDAR O NOSSO CÓDIGO GENÉTICO ?

A resposta a esta pergunta é Sim

Um estudo publicado em 2012 na revista ” International Journal of Epidemiology” por uma equipa de investigadores canadianos e britânicos concluiu que as condições de vida na infância (pertencer a uma classe social desfavorecida) provocaram alterações na metilação do DNA, que permitiram aos autores afirmar que “Adult blood DNA methylation profiles show more associations with childhood SEP than adult SEP. Organization of these associations across the genome suggests a well-defined epigenetic pattern linked to early socio-economic environment.”

Este entre outros estudos vem confirmar a importância da ligação entre a epigenética e as determinantes sociais na definição de Relton e Smith “Epigenetic variation, whether genetically or environmentally determined, contributes to inter-individual variation in gene expression and thus to variation in common complex disease risk”, abrindo portas para a discussão sobre os efeitos positivos dos ambientes salutogénicos e para políticas que diminuam as desigualdades entre as pessoas.

A discussão no século XXI estará como sempre entre a compatibilização entre uma abordagem centrada no individuo ou na comunidade, desmetilaremos pessoas ou comunidades.

Modificações Epigenéticas - Relton C. e Smith G. D.

EFEITO ROSETO - A FORÇA DA COMUNIDADE

Em 1964, Stewart Wolf médico e professor na Universidade de Oklahoma, escrevia uma carta ao Editor do Jornal da Associação Médica Americana (JAMA) dando conta da sua surpresa pelo facto da população da pequena localidade de Roseto na Pensilvânia, habitada por uma comunidade de migrantes italianos vindos da original Roseto Valfortore, na província de Foggia, Itália, apresentar um reduzido número de mortes por doença cardiovascular em particular nos homens com menos de 55 anos. Ao longo dos anos seguintes Stewart Wolf e John Brown, sociólogo, e as suas equipas procuraram estudar e encontrar as “ causas” para esta realidade.

À medida que os estudos decorriam surgiram mais surpresas, os habitantes de Roseto não se distinguiam das comunidades à sua volta, tal como Malcolm Gladwell os descreve no seu livro Outliers “ Wolf's first thought was that the Rosetans must have held on to some dietary practices from the old world that left them healthier than other Americans. But he quickly realized that wasn't true. The Rosetans were cooking with lard, instead of the much healthier olive oil they used back in Italy. Pizza in Italy was a thin crust with salt, oil, and perhaps some tomatoes, anchovies or onions. Pizza in Pennsylvania was bread dough plus sausage, pepperoni, salami, ham and sometimes eggs. Sweets like biscotti and taralli used to be reserved for Christmas and Easter; now they were eaten all year round. When Wolf had dieticians analyze the typical Rosetan's eating habits, he found that a whopping 41 percent of their calories came from fat. Nor was this a town where people got up at dawn to do yoga and run a brisk six miles. The Pennsylvanian Rosetans smoked heavily, and many were struggling with obesity.”

Afastada esta e outras explicações (herança genética) a causa das causas foi encontrada na estrutura social da comunidade, onde as tradições, a família, a solidariedade e o igualitarismo prevaleciam sobre outros valores e tornavam evidente que a coesão e o suporte social tinham efeitos sobre a longevidade.

A história continua em 1992 no trabalho “The Roseto Effect: A 50-Year Comparison of Mortality Rates” , publicado no American Journal of Public Health, quando os autores voltaram a mergulhar nos dados estatísticos de Roseto, encontrando uma alteração epidemiológica que aproximava agora a comunidade de Roseto do padrão de mortalidade por doença cardiovascular das comunidades vizinhas, à medida que os " rosetans" se americanizaram modificando a estrutura social da sua comunidade.

RISCO CARDIOVACULAR - A VEZ DOS DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE

Uma recente publicação da American Heart Association de Agosto de 2015, "Social Determinants of Risk and Outcomes for Cardiovascular Disease" publicada na Circulation, conclui que apesar de tradicionalmente se considerar as doenças cardiovasculares (DCV) como resultado de factores genéticos ou de estilos de vida, chegou o momento de um incluir um terceiro elemento de risco, os determinantes sociais da saúde.

Castro Laboreiro, Melgaço, Portugal, 2015

A PRECARIEDADE LABORAL COMO DETERMINANTE SOCIAL DA SAÚDE

A partir de meados dos anos 70,  a crise de crescimento da economia mundial e os chamados "choques petrolíferos" abriram espaço e criaram ambiente, para uma profunda transformação nos processos produtivos e para uma profunda alteração no mercado de trabalho. Nas últimas décadas (anos 80)  o emprego sofreu uma profunda alteração, com o aparecimento de formas flexíveis de emprego resultantes da transformação das relações entre trabalhadores e empregadores. 

Neste novo contexto as prioridades dos empregadores foram: a obtenção de flexibilidade salarial, para suprir as dificuldades na contratação e no despedimento; a criação de um novo quadro legal desfavorável às políticas de protecção de emprego; a criação de uma nova relação de forças desfavorável às forças sindicais desregulando a contratação coletiva; a deslocalização e a fragmentação dos processos produtivos de forma a reduzir os custos do trabalho e a reduzir os direitos dos trabalhadores. Assim o emprego precário pode ser considerado como uma construção multidimensional que abrange dimensões, como a insegurança do emprego, as relações de negociação individualizadas entre trabalhadores e empregadores, baixos salários e direitos limitados na protecção social e no local de trabalho, impotência para exercer os direitos dos trabalhadores. 

No trabalho de 2014 "Precarious Employment: Understanding an Emerging Social Determinant of Health", Annu. Rev. Public Health" os autores reveem os conceitos, modelos teóricos e a evidência atual sobre o fenómeno da precariedade laboral, a sua relação com a saúde e a qualidade de vida das pessoas e as suas famílias, assim como a produção de desigualdades em saúde.

OBESIDADE E POBREZA NOS EUA - 2015

Mais de 1/3 dos adultos norte-americanos são Obesos, mas a Obesidade não se distribui de forma igual entre os norte-americanos, depende do nível socioeconómico e da raça. Num estudo recente   The State of Obesity 2015 a Obesidade é um exemplo das determinantes sociais em ação, está associada à pobreza e à população negra e hispânica.

MODOS DE VER

Bairro da Ajuda, Lisboa, Portugal, Anos 20

Somente vemos as coisas que miramos. Olhar é um ato voluntário, em resultado do qual vemos o que está ao nosso alcance, ainda que não necessariamente ao alcance do nosso braço. Nunca olhamos só uma coisa: sempre olhamos a relação entre as coisas e nós mesmos.

John Berger - Modos de Ver