O ESTADO DAS DESIGUALDADES EM SAÚDE NA EUROPA - HEALTH EQUITY STATUS REPORT - OMS 2019

Foi publicado ontem, 10 de setembro, o primeiro relatório da Região Europeia da Organização Mundial de Saúde(OMS) (aqui) sobre o estado da Equidade em Saúde na região.

O relatório intitulado “Healthy, prosperous lives for all: the European Health Equity Status Report” apresenta as principais conclusões sobre o estado atual da saúde na região europeia da OMS e as suas principais desigualdades:

·         No que se refere à esperança de vida à nascença, embora esta tenha aumentado em termos globais de 76,7 em 2010 para os 77,8 em 2015, tendo-se fixado nas mulheres em 82 anos e nos homens em 76,2 anos, continuam a existir desigualdades significativas entre os diversos grupos sociais, constatando-se que uma mulher dos grupos sociais mais desfavorecidos possa ver reduzida a sua esperança de vida até 7 anos e um homem de um grupo mais desfavorecido a sua esperança de vida até 15 anos, quando comparados com os grupos sociais mais favorecidos;

·         Quase o dobro dos 20% mais pobres descrevem doenças que limitam sua a capacidade para executar as atividades diárias, em comparação com as dos 20% mais ricos;

·         Em 45 dos 48 países da região europeia da OMS que forneceram dados, as mulheres e os homens com menor número de anos de escolaridade referiram que o seu estado de saúde era fraco ou razoável em comparação com mulheres e os homens com mais anos de escolaridade;

·         O local onde se habita, influencia quanto tempo se vive e quão bem se é capaz de viver: os resultados mostraram que em quase 75% dos países estudados, as diferenças na esperança de vida à nascença entre as regiões mais e menos favorecidas não mudaram na última década e, em alguns casos, pioraram.

·         Nas áreas mais desfavorecidas sobrevivem menos 4% de crianças no final do 1º ano de vida em comparação com as crianças nascidas nas áreas mais ricas.

·         O fosso em saúde entre grupos socioeconómicos mais pobres e mais ricos aumentam à medida que as pessoas envelhecem: mais de 6% de raparigas e mais de 5% dos rapazes relatam mais problemas de saúde nas famílias menos abastadas em comparação com as mais abastadas. Essa diferença aumenta para 19% nas mulheres e 17% nos homens durante a idade ativa, e atinge o pico entre as pessoas com 65 anos ou mais, com 22% para as mulheres e 21% para os homens.

·         A má condição de saúde dos que tem menos recursos económicos e sociais prediz um maior risco de pobreza e de exclusão social, a perda de uma vida independente e um rápido declínio da saúde.

O Relatório “Healthy, prosperous lives for all: the European Health Equity Status Report” também identificou grupos novos e emergentes com risco de cair nas desigualdades em saúde. Estes incluem, por exemplo, os jovens que abandonam a escola antes do final da escolaridade obrigatória, uma vez que correm maior risco de problemas de saúde mental e pobreza devido a mercados de trabalho inseguros e maior exposição a períodos frequentes de desemprego.

Aqueles que vivem com uma doença que limita as suas atividades diárias estão desproporcionalmente representados nos 20% mais pobres. As doenças incapacitantes reduzem a capacidade de permanecer no mercado de trabalho e aumentam o risco de pobreza e de exclusão social. Essa perda maciça de potencial humano afeta a sustentabilidade fiscal dos países, devido à perda de receitas fiscais e ao aumento dos custos de segurança social.

O Relatório identifica em seguida os 5 fatores críticos que explicam as desigualdades em saúde entre países e dentro dos países atribuindo a cada um deles uma % que reflete a sua contribuição para as desigualdades no geral.

Rendimento seguro e proteção social (35%)

Cerca de 35% das iniquidades em saúde resultam de “não conseguir sobreviver”. Este item inclui pessoas integradas no mercado de trabalho em tempo completo que lutam habitualmente para adquirir bens e serviços básicos necessários para viver uma vida digna, decente e independente; estes são os chamados trabalhadores pobres.

Condições de vida (29%)

Esse fator inclui questões como inacessibilidade ou indisponibilidade de habitação condigna, falta de comida e falta de combustível para aquecer a casa ou cozinhar uma refeição. Também se estende a bairros inseguros e à violência doméstica, à sobrelotação das habitações, às condições habitacionais (casas húmidas e insalubres) e a bairros instalados em zonas poluídos. Este fator corresponde a 29% das iniquidades em saúde.

Capital social e humano (19%)

Estes fatores, responsáveis por 19% das iniquidades em saúde, referem-se a sentimentos de isolamento, baixos níveis de confiança nos outros, à sensação de não ter ninguém para pedir ajuda, bem como sentimentos de ser menos capaz de influenciar as decisões políticas e mudar o rumo dos acontecimentos para melhor. Também incluem a violência contra as mulheres, a falta de participação na educação e falta de aprendizagem ao longo da vida.

Acesso e qualidade dos serviços de saúde (10%)

A incapacidade de fornecer em alguns países acesso universal a serviços de saúde de boa qualidade e, ou, os elevados níveis de pagamentos diretos para a saúde (Out-of-pocket payments) são responsáveis por 10% das iniquidades em saúde. Os Pagamentos diretos podem forçar as pessoas a escolher entre usar serviços essenciais de saúde ou atender a outras necessidades básicas.

Emprego e condições de trabalho (7%)

A incapacidade de participar plenamente no mercado de trabalho, afeta a qualidade de vida do dia-a-dia e as oportunidades na vida a longo prazo, responde por 7% das iniquidades em saúde. A qualidade do emprego é igualmente importante, pois empregos inseguros ou temporários e más condições de trabalho têm um efeito igualmente negativo sobre a saúde.

O relatório termina identificando 5 condições concretas para promover a equidade em saúde, permitindo que os cidadãos europeus possam alcançar uma boa saúde e conseguirem ter uma vida decente e segura:

·         Acesso universal a serviços de saúde acessíveis e de qualidade; 

·         Um rendimento seguro e proteção social;  

·         Condições de vida seguras e decentes;  

·         Construção de capital humano e social:  

·         Boas condições de trabalho e emprego;

O conjunto de políticas descritas no relatório que podem estimular o desenvolvimento sustentável e o crescimento económico, reduzindo as desigualdades em 50%, produziria benefícios financeiros para países que variam de 0,3% a 4,3% do produto interno bruto (PIB).

EQUIDADE E TAXAS MODERADORAS NO SNS - MODERAÇÃO OU BARREIRA AO ACESSO

Ao longo da década de 80 sucedeu-se uma prolongada batalha política e jurídica em torno da introdução de taxas moderadoras no Serviço Nacional de Saúde (SNS) português.

Previstas no artigo 7.º da Lei n.º56/79 de 15 de setembro,  o Serviço Nacional de Saúde onde se afirmava Lei de Bases da Saúde também conhecida pela Lei Arnaut que criavaque “O acesso ao SNS é gratuito, sem prejuízo do estabelecimento de taxas moderadoras diversificadas tendentes a racionalizar a utilização das prestações” as taxas moderadoras teriam de ser posteriormente reguladas.

Foi assim que durante a vigência dos VIII Governo Constitucional e IX Governo Constitucional, os ministros dos Assuntos Sociais e da Saúde procuraram estabelecer comparticipações fixas para medicamentos e taxas moderadoras no acesso a cuidados de saúde. Contestadas pelo Provedor de Justiça são consideradas inconstitucionais pelo Tribunal Constitucional em 1983 e em 1985 não por razões substantivas, mas por não terem sido estabelecidas por decreto-lei ou com base num decreto-lei. (aqui)(aqui)

Aprovadas de novo pelo X Governo Constitucional num ambiente de forte contestação política, através do Decreto-Lei n.º 57/86 e fixadas pela Portaria nº 334-A/86, de 5 de julho, nos serviços de urgência hospitalares e nos serviços de atendimento permanente, nas consultas dos hospitais e dos centros de saúde e em outros serviços públicos de saúde foram de novo submetidas ao Tribunal Constitucional que as declarou constitucionais em 1989 (aqui), acabando por se aplicarem apenas aos meios complementares de diagnóstico, uma vez que o próprio Governo perante o clima de forte contestação revogasse as taxas moderadoras nos atendimentos de urgência e nas consultas, tanto nos Hospitais como nos Centros de Saúde na Lei do Orçamento para 1987.

Mas foi com a revisão constitucional de 1989 (aqui), e a modificação do n.º 2 do artigo 64.º da Constituição da República em que a expressão “... Serviço Nacional de Saúde, universal, geral e gratuito...” é substituída por “... Serviço Nacional de Saúde, universal e geral... tendencialmente gratuito” que as taxas moderadoras passam a poder ser aplicadas sem obstrução do Tribunal Constitucional. Mesmo assim chamado de novo o Tribunal Constitucional a pronunciar-se sobre a constitucionalidade da  nova Lei de Bases da Saúde de 1990 (Lei n.º 48/90, de 24 de agosto),aprovada pelo XI Governo Constitucional que previa na alínea c) da Base XXIV, entre as características essenciais do SNS, o “ser tendencialmente gratuito para os utentes, tendo em conta as condições económicas e sociais dos cidadãos”, sublinha no seu Acórdão 731/95 que a cobrança de taxas moderadoras será admissível, não sendo inconstitucional, desde que essas mesmas taxas tenham como finalidade a racionalização da utilização do SNS, que não correspondam ao pagamento do preço dos cuidados de saúde prestados e não criem impedimento ou restrição do acesso dos cidadãos económica e socialmente mais desfavorecidos aos cuidados de saúde.

Nos anos seguintes os sucessivos governos legislaram sobre o regime de taxas moderadoras no acesso à prestação de cuidados de saúde e atualizaram os preços a aplicar em 1992, 2003, 2004, 2004, 2006, 2007 e 2008, passando ainda a discutir o papel das taxas moderadoras como elemento financiador do Serviço Nacional de Saúde.

Criadas nos sistemas de saúde seguro-doença (aqui), na primeira década do século XX, as taxas moderadoras tinham como objetivo atuar do lado da procura, reduzir a procura desnecessária associada ao risco moral da gratuidade e ao efeito de terceiro pagador. No caso de Portugal em que o sistema se baseia no princípio consagrado na Constituição de garantir a todos os cidadãos o direito à saúde através de um Serviço Nacional de Saúde, fundado nos princípios da equidade as taxas moderadoras devem ter apenas um caráter extraordinário de dissuadir uma parte da procura desnecessária em particular nos serviços de urgência, mas nunca um carater de cofinanciamento do sistema.

Apesar deste preceito constitucional, o entendimento político recorrente ao longo dos últimos 20 anos, foi de aceitar que as taxas moderadoras constituem “receita do Serviço Nacional de Saúde”.

Foi assim que em 2006 o XVII Governo Constitucional, enquanto nomeava uma comissão para a estudar a sustentabilidade do financiamento do SNS, introduzia no Orçamento Geral do Estado de 2007 duas novas taxas moderadoras para acesso às prestações de saúde de internamento e de ato cirúrgico realizado em ambulatório. Comissão essa que em junho de 2017 veio a recomendar ao governo, entre outras medidas para a sustentabilidade financeira do SNS, a revisão do regime de isenções das taxas moderadoras baseada na capacidade de pagamento e de necessidade de continuidade de cuidados de saúde e a atualização das taxas moderadoras como medida de disciplina e de valorização dos serviços prestados.

Mas mais uma vez tal com tinha acontecido em 1987, perante o clima de contestação pública e parlamentar, é o próprio governo que decreta a revogação das “duas novas taxas moderadoras” em 2009 (aqui).

Com o despoletar da crise económica e financeira em 2008, Portugal viu-se obrigado a implementar um conjunto de medidas de austeridade durante os anos de 2009 e 2010 que vieram a culminar com a assinatura de um Memorando de Entendimento sobre as Condicionalidades de Política Económica (MoU) com a Troika para garantir o financiamento país. No que refere às taxas moderadoras o MoU impunha um aumento do valor das taxas moderadoras, o aditamento do pagamento de taxas moderadoras nas consultas de enfermagem, nas consultas não presenciais e nas sessões de hospital de dia, alterava o regime de isenções, estatuía procedimentos de cobrança e estabelecia a indexação automática à taxa da inflação divulgada pelo INE, relativa ao ano civil anterior (aqui).

Assim e ao longo do período de intervenção da Troika a receita das taxas moderadoras veio sempre a crescer, originado um aumento médio de mais de 100% no valor das taxas nas consultas e urgências e de 180% nos MCDT.

Com a mudança eleitoral verificada em 2016, entendeu o XXI Governo Constitucional reduzir os montantes a cobrar aos utentes, eliminar o pagamento de algumas taxas moderadoras, alargar o sistema de isenções aos dadores de sangue, aos dadores vivos de células, tecidos e órgãos e aos bombeiros, e os atendimentos de urgência, bem como os exames de diagnóstico aí realizados desde que referenciados pelos médicos de família, pelo centro de atendimento do SNS e pelo Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM).

Foi neste contexto de uma nova maioria política mais favorável à eliminação de algumas taxas moderadoras, que o Bloco de Esquerda apresentou no final da legislatura (2015-2019) uma proposta de lei que dispensa a cobrança de taxas moderadoras em duas circunstâncias: o atendimento, consulta e outras prestações de saúde no âmbito dos Centros de Saúde e consultas, atos complementares prescritos e outras prestações de saúde, se a origem de referenciação para estas for o Serviço nacional de Saúde, sustentada na convicção que num sistema tipo Serviço Nacional de Saúde, “As taxas moderadoras representam um obstáculo no acesso à prestação de cuidados de saúde por parte da população. Elas não moderam aquilo a que alguns chamam de procura desnecessária; elas são, isso sim, uma forma de copagamento…” (aqui)e nos resultados dos estudos da Nova, que apontam para uma perda de 243.755 consultas nos centros de saúde, 296.509 consultas num hospital do SNS e 165.692 exames de diagnóstico relacionadas com os custos das taxas moderadoras.

Aprovada na generalidade no passado dia 14 de junho com os votos a favor do PSD, do PS, do BE, do PCP, do PEV, do PAN, do deputado não inscrito Paulo Trigo Pereira e com os votos contra do CDS-PP, o projeto de lei acabou por baixar à Comissão de Saúde para ser discutido na especialidade, onde acabou por ser rejeitado com os votos do PSD, CDS e PS. (aqui)

Na Comissão de Saúde, o PS e o PSD apesar de manterem a sua concordância com a proposta aprovada argumentaram a favor de uma legislação que seja definida na próxima legislatura após a aprovação da Lei de Bases da Saúde. Defendendo o Governo através da ministra da saúde e do secretário de estado adjunto e da saúde que a futura Assembleia da República deve ter em conta que a receita gerada pelas taxas moderadoras representa 1.6% da despesa do SNS (160 milhões de euros em 2018) e cerca de ¼ do crescimento verificado no aumento da dotação financeira do Serviço Nacional de Saúde em 2019 (aqui).

NUM CONTINENTE (AMERICANO) MARCADO PELA DIVERSIDADE, O QUE FAZ COM QUE UM NORTE-AMERICANO VIVA MAIS 15 ANOS QUE UM HAITIANO E MENOS 4 ANOS QUE UM CANADIANO. "Sociedades Justas:Equidade em Saúde e Vida Digna" Comissão para o Estudo da Equidade e das Desigualdades em Saúde das Américas.

A Comissão para o Estudo da Equidade e das Desigualdades em Saúde das Américas, criada em maio de 2016 pela Organização Pan-Americana da Saúde, apresentou e publicou ontem, dia 24 se setembro, o sumário executivo do Relatório “SOCIEDADES JUSTAS: EQUIDADE EM SAÚDE E VIDA DIGNA” (aqui)onde apresenta o quadro conceptual para o estudo da equidade e das desigualdades nas Américas com base na estrutura utilizada pela Comissão da Organização Mundial de Saúde para os Determinantes Sociais da Saúde, coerente com os Objetivos para o Desenvolvimento Sustentável definidos pela Assembleia Geral das Nações Unidas em 2015, aprofundando temas como o colonialismo, o racismo estrutural e a importância das relações com a terra, dando um maior ênfase ao meio ambiente e às mudanças climáticas e um maior relevo às iniquidades por razões de género, origem étnica, orientação sexual, ciclo de vida e incapacidade, reconhecendo as inter-relações entre estes fatores e sublinhando a necessidade de conseguir uma maior equidade em saúde e uma vida digna como resultado desejado.

O relatório apresenta para além do quadro conceptual, um resumo do diagnóstico das desigualdades em saúde no continente americano e 12 recomendações para ação política a desenvolver por cada um dos países do continente americano “As part of this process, each country should review the priority objectives, as set out by this Commission, adapt them to their specific context, and identify the resources, legislative changes, and capacity-building needed to take forward the specific actions. The achievement will be more just societies in which all people are enabled to lead dignified lives and in which health equity is a realizable goal.”

No dia 24 de setembro, o presidente da Comissão, o professor Michael Marmot, publicava um comentário na revista Lancet (aqui) onde antecipava alguns aspetos do relatório agora publicado. Começando por abordar as desigualdades entre países fazendo uso quer da esperança de vida à nascença quer do nível de rendimento, dando como exemplo as diferenças entre a esperança de vida à nascença do país mais rico do mundo os Estados Unidos (59.000 $US dólares por pessoa), quer para homens (76 anos) quer para mulheres (81 anos) e o país mais pobre das Américas, o Haiti (1.800 $US dólares por pessoa), onde a expetativa das mulheres se cifra nos 66 anos e a dos homens nos 61 anos, chamava a atenção para as exceções da Costa Rica e de Cuba (com rendimentos por pessoa na casa dos 16.000 $US dólares), com expetativas de vida superiores em um ano aos Estados Unidos e para as diferenças entre os Estados Unidos e o Canadá (o país com maior esperança de vida à nascença das Américas), favoráveis ao Canadá, mais 3 anos de vida para as mulheres e mais quatro para os homens, quando o rendimento por pessoa do Canadá é ¼ mais baixo do que nos EUA.

Mas as exceções não vêm apenas das diferenças entre países, elas também são visíveis dentro de cada país, dando a Comissão como exemplo as diferenças registadas entre a esperança de vida à nascença dos homens dos bairros mais pobres de Baltimore, próxima da verificada no Haiti, e a dos homens dos bairros mais ricos de Baltimore com uma esperança de vida maior que a dos homens da Canadá, e a esperança de vida mais desfavorável entre os homens com menor escolaridade no Chile, que podem esperar viver menos 11 anos do que um homem chileno com educação universitária.

Ao longo do relatório as evidências reunidas pela Comissão mostram que muitas doenças são socialmente determinadas, as desigualdades em saúde surgem devido às condições em que as pessoas nascem, crescem, vivem, trabalham e envelhecem. O efeito dos determinantes socais da saúde está patente desde o início da vida, na maioria dos países das Américas o desenvolvimento das crianças e os seus resultados em educação, rendimento, saúde e bem-estar estão alinhados com a situação dos pais. A possibilidade de uma criança morrer antes dos 5 anos está vinculada ao rendimento dos pais, quanto menor o rendimento maior a mortalidade, na Guatemala a taxa de mortalidade para menores de 5 anos era de 56/1.000 para o quintil mais pobre, enquanto a mesma taxa de mortalidade era no quintil mais rico de 7/.1000.

Mas para além de abordar as desigualdades sociais e económicas a Comissão identificou as mudanças climáticas, as ameaças ambientais, a relação com a terra e o contínuo impacto do colonialismo, do racismo e da história da escravatura como fatores que protelam o objetivo da maioria dos americanos levarem uma vida digna e desfrutarem do mais alto padrão de saúde possível.

A Comissão dá ainda uma atenção particular à situação dos povos indígenas e dos afrodescendentes, os primeiros representam 35 a 50 milhões de pessoas na América do Sul, do Caribe da América Central cerca de 13% da população, 5.2 milhões nos Estados Unidos e Alasca e 1.4 milhões no Canadá e os segundos cerca de 200 milhões de pessoas no continente americano, incluindo o Canadá e os Estados Unidos, sublinhando o papel do colonialismo e o racismo estrutural nas desigualdades em saúde. Ser pobre, nativo, mulher e sem terra, pode causar mais inequidades em saúde do que ser afetado isoladamente por qualquer um destes eixos de desigualdade.

Uma boa saúde requer não só acesso a cuidados de saúde de qualidade, mas também a ação sobre os determinantes sociais da saúde, as recomendações da Comissão para o Estudo da Equidade e das Desigualdades em Saúde das Américas seguem o quadro conceptual e exortam os países a reduzirem as desigualdades em saúde, a enfrentarem os problemas da educação, do emprego, dos rendimentos e da segurança, ao mesmo tempo que devem olhar de forma determinada para a defesa dos direitos humanos e para o colonialismo intrínseco à história do continente americano.

2016 - DECLARAÇÃO DE CURITIBA - GARANTIR A DEMOCRACIA E OS DIREITOS HUMANOS

A 22ª Conferência Mundial de Promoção da Saúde da União Internacional de Promoção da Saúde e da Educação (UIPES), realizada em Curitiba, capital do Estado do Paraná. Brasil, no passado mês de Maio aprovou a Declaração de Curitiba, sob o lema “ Garantir a Democracia e os Direitos Humanos em todos os países”.

A Declaração de Curitiba (aqui), integra o espírito de compromisso e apela a ação local e global em favor da democracia, da equidade, da justiça e da garantia de direitos sociais e de saúde para todos, em um mundo inclusivo e sustentável.

Esta Declaração representa a voz de pesquisadores, profissionais, membros de movimentos sociais e formuladores de políticas, que participaram da 22ª Conferência Mundial de Promoção da Saúde da UIPES, realizada em Curitiba, em maio de 2016. A Declaração de Curitiba articula as recomendações dos participantes da Conferência em relação a como podemos melhorar a vida dos indivíduos ao fortalecer a promoção da saúde e aumentar a equidade onde vivemos e trabalhamos, em nossas cidades e países.

Queremos ressaltar que, há pelo menos três décadas, já se reconhece a equidade como um pré-requisito para saúde e um objetivo importante de promoção da saúde. A iniquidade deve ser considerada um objetivo não sustentável. Como o processo de criação das Metas de Desenvolvimento Sustentável já está encerrado, não é possível acrescentar a conquista de saúde e equidade como um objetivo em separado.

Os participantes da 22ª Conferência Mundial de Promoção da Saúde da UIPES clamam a si mesmos e à sociedade internacional pela busca de uma agenda comum, além de laços solidários que unam forças para defender a prioridade da democracia e dos direitos humanos, condições essenciais para a promoção da saúde e da equidade.

Neste sentido:

1.      Austeridade causa iniquidade. O direito à saúde não deve ser tratado como uma mercadoria.

2.      Devemos reconhecer o meio ambiente ameaçador e hostil em que vivemos, e as práticas predatórias de algumas corporações. Um sistema social movido por acúmulo de capitais e extrema concentração de riquezas é inconsistente com alcance de metas de equidade.

3.      Os governos devem implementar e cobrar impostos de renda progressivos para abordar saúde e equidade.

4.      Os governos devem usar estratégias inovadoras, que fortaleçam e protejam o direito universal à saúde e o bem-estar dos cidadãos do mundo, durante os períodos de crises financeiras.

5.      O mundo clama por novos processos de participação social e inclusão efetivas.

6.      Os atores sociais são convidados a se engajarem em uma reflexão crítica sobre seu papel como participantes ativos, no exercício da cidadania.

7.      A promoção da saúde sofre influência direta e indireta da política e ideologias.

8.      As estratégias da promoção da saúde demandam várias intervenções emancipatórias.

9.      O nível local tem um grande potencial transformador, portanto é imperativo mobilizar e pressionar as autoridades locais para incluir a saúde e equidade em sua agenda.

10.    As evidências de pesquisas deveriam ser utilizadas como um instrumento para mudança social positiva. Precisamos de ciência que tenha compaixão e abordagem intercultural.

11.    As instituições devem reconhecer sua influência na mudança e eliminação de todas as formas de discriminação e exclusão.

12.    A promoção da saúde desempenha um papel fundamental na geração de condições e ambientes que desenvolvam capacidades.

13.    A promoção da saúde deve reconhecer o potencial e a capacidade dos indivíduos durante todo o ciclo de vida

14.    Promover o uso mais transparente e melhor da política e do poder é um imperativo ético.

15.    Os promotores da saúde devem trabalhar para garantir a apropriação dos projetos com as pessoas com quem trabalham.

16.    É necessário compreender melhor as ameaças e causas que afetam as chamadas populações vulneráveis.

17.    É importante que o setor saúde esteja pronto para aprender, e não simplesmente ensinar os outros setores.

18.    A promoção da saúde não é viável sem estes quatro princípios básicos: equidade, direitos humanos, paz e participação.

IN MEMORIAN - BARBARA STARFIELD

5 Anos passados (2011-06-10) da morte da Professora Barbara Starfield, recordamos o seu extraordinário percurso e a sua contribuição para a afirmação dos cuidados de saúde primários e dos sistemas orientados para os cuidados de saúde primários (aqui).

Pediatra, investigadora, Professora de «Health Policy and Management» na Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, trabalhou ao longo da sua vida na avaliação do estado de saúde, na qualidade do atendimento, nos cuidados de saúde primários e na equidade em saúde. Foi co-fundadora e primeira Presidente da Sociedade Internacional para a Equidade em Saúde, uma sociedade científica dedicada ao conhecimento e à promoção da equidade na distribuição de Saúde.

Nos seus últimos dez anos de vida, a professora Barbara Starfield, concentrou a sua investigação sobre o papel que os cuidados de saúde primários têm nos sistemas de saúde e na gestão das doenças crónicas dos cidadãos.

Nos trabalhos “Policy relevant determinants of health: an international perspective” de 2002, “The Contribution of Primary Care Systems to Health Outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) Countries, 1970–1998” de 2003, “Contribution of Primary Care to Health Systems and Health“de 2005 e no “The hidden inequity in healthcare” de 2011, Barbara Starfield e colaboradores concluem os que cuidados de saúde primários estão associados a melhores resultados em saúde para a população (mortalidade por todas as causas, mortalidade prematura para todas as causas e a mortalidade prematura específica para as doenças cardiovasculares e respiratórias), apresentam custos mais baixos e uma distribuição mais equitativa da saúde na população.

Mais de Barbara Starfield

WONCA - The Barbara Starfield Collection (aqui)

John Hopkins/Barbara Starfield course (aqui)

URBAN HEART - AVALIAÇÃO E RESPOSTA DAS INIQUIDADES EM SAÚDE EM MEIO URBANO

Em 1978 na Conferência de Internacional sobre Cuidados de Saúde Primários de Alma-Ata, os governos de todo o mundo aceitaram o conceito de que a saúde está vinculada às condições de vida e de trabalho da população e reconheceram a importância da participação da comunidade em tudo o que lhe diz respeito (aqui). Apesar da compromisso assumido por todos os países em prol da “Saúde Para Todos” e da clareza de valores explicitados na Declaração de Alma-Ata (aqui)a seguir para o atingir: justiça social e o direito a melhor saúde para todos, participação e solidariedade, os dados mostram que desde então aumentaram as diferenças entre os países e os países pobres, e entre os ricos e os pobres de cada país.

Esta circunstância levou a Organização Mundial de Saúde a promover o projeto “Urban Heart”, desenvolvido pelo “WHO Kobe Centre” de forma a apoiar os trabalhos da Comissão dos Determinantes Sociais da Saúde nomeada em 2005 para estudar as desigualdades em saúde nas áreas urbanas.

Durante os anos de 2008 e 2009, a OMS colaborou com 17 cidades de 10 países para desenvolver uma ferramenta de avaliação e de resposta em matéria de equidade em saúde nos territórios urbanos, permitindo aos responsáveis pela elaboração de políticas locais a identificação e a monitorização das iniquidades em saúde e a adoção de medidas apropriadas para as combater.

“ The Urban Health Equity Assessment and Response Tool (Urban HEART) is a user-friendly guide for policy- and decision-makers at national and local levels to:

• identify and analyse inequities in health between people living in various parts of cities, or belonging to different socioeconomic groups within and across cities;

• facilitate decisions on viable and effective strategies, interventions and actions that should be used to reduce inter- and intra-city health inequities. “ (aqui)

O “Urban Heart” permite aos diversos intervenientes compreender melhor:

• understand the unequal health determinants, unequal health risks and unequal health outcomes faced by people belonging to different socioeconomic groups within a city;
• use evidence when advocating and planning health equity interventions;
• participate in intersectoral collaborative action for health equity;
• apply a health equity lens in policy-making and resource allocation decisions (aqui)

Apesar de ter sido desenvolvido em cidades de países de renda média e baixa: Guarulhos (Brasil); Jacarta, Denpasar (Indonésia) • Nakuru (Quénia) • Teerão (República Islâmica do Irão) • Estado de Sarawak (Malásia) • México D.F. (México) • Ulaanbaatar (Mongólia) • Davao, Naga, Olongapo, Paranaque, Tacloban, Taguig, Zamboanga (Filipinas) • Colombo (Sri Lanka) • Cidade de Ho Chi Minh (Vietname), tem vindo a ser aplicado na cidade de Toronto no Canadá. (aqui)

MIA COUTO " MORREU DE QUEM OU DE QUÊ ?" - DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE

No passado dia 16 de Novembro o escritor moçambicano Mia Couto, foi o convidado do Seminário Internacional " Determinantes Sociais da saúde, intersetorialidade e equidade social na América Latina" para proferir a Conferência de Abertura.

A sua conferência de abertura é aqui relatada pela jornalista Tatiane Vargas jornalista da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (aqui).

Mia Couto

" Morreu de quem ou de que?

Mia Couto continuou brindando a plateia com a beleza de suas narrativas. Prosseguiu com mais uma história, afinal, como ele mesmo afirmou, “somos feitos de histórias assim como somos feitos de células”. O escritor falou sobre uma província no norte de Moçambique, chamada Niassa, onde também trabalhou por um tempo. Ele explicou que o povo local se reúne para uma cerimônia religiosa, organizada pelos sacerdotes – que também são líderes políticos –, e passam fome durante todo o ano para homenagear os macacos babuínos. Isso acontece porque eles acreditam que há muito tempo seus antepassados todos morreram afogados em uma lagoa e voltaram materializados nesses animais. “Para eles é um momento de retribuição, pois esses animais protegem um lugar sagrado. Então, é preciso mostrar essa gratidão”, contou.

Após contar a história dos costumes de Niassa, Mia explicou que nas regiões por onde anda, as pessoas fazem um questionamento que aqui no Brasil pode parecer estranho quando alguém morre. A pergunta é: “morreu de quem?” Ao invés de “morreu de que?”. “Morrer de alguém é uma coisa que faz muito sentido em um universo em que a fronteira da vida – o entendimento daquilo que é vida, que é morte, que é doença –, é algo completamente distinto. Nesse universo está ausente a dualidade que separa o somático, o psicológico, o corpo, a alma, o espírito e a matéria, tudo isso é ausente e não existe uma palavra para expressar a natureza. Por isso, quando se procuram as causas naturais de uma doença, surge algo estranho, pois não há sequer uma palavra para dizer isso”, definiu o escritor.

A SAÚDE DOS HOMENS - DESIGUALDADES DE GÉNERO

O estudo Global Burden Disease 2010, atualizado em 2013 conduzido pelo “Institute for Health Metrics and Evaluation” da Universidade de Washington, mostrou que no período de 1970 a 2013, as mulheres tiveram uma esperança de vida mais longa do que os homens, 6.6 anos para as mulheres e 5.8 para os homens. Durante os 40 anos analisados o sexo feminino viu aumentar a sua esperança de vida ao nascer de 61.2 anos para 73.3 anos, enquanto a esperança de vida ao nascer nos homens passou de 56.4 anos para os 67.5 anos, aumentando assim a diferença na esperança de vida ao nascer entre os sexos com desvantagem para os homens, situação que se agravou nos últimos 3 anos, à conta da situação na Coreia do Norte e no Ruanda.

Por volta de 2010, de acordo com os dados conhecidos para a população mundial, as mulheres viviam em média mais seis anos do que os homens. Na região com a menor esperança de vida ao nascer, a África Central subsaariana os homens viviam em média menos 5.3 anos menos que as mulheres e na Europa Oriental, a região onde se verificava a maior diferença na esperança média de vida entre sexos, as mulheres da Federação Russa viviam em média mais de 11,6 anos do que os homens.

Na União Europeia (EU28) a diferença na esperança de vida à nascença é favorável às mulheres em 5.5 anos,variando entre os 11.1 anos da Lituânia e os  3.7 anos do Reino Unido e da Holanda e os 3.5anos da Suécia. A diferença entre os sexos é menor quando se olha para a esperança de vida na idade de 65. As mulheres com 65 anos em 2013 na UE-28 tinham uma esperança de vida de 21,3 anos, enquanto os homens tinham 17,9 anos, portanto, uma diferença de 3,4 anos.

O que explica então esta disparidade entre homens e mulheres?

As diferenças nos resultados em saúde entre homens e mulheres estão relacionadas com as questões ligadas ao sexo e ao género “ Differences in health outcomes between men and women are connectedwith issues related to sex (the biological and physiological characteristicsthat differentiate men and women) and gender (socially constructed roles andbehaviours of men and women based on norms and values of a particular society)”.

Apesar de em muitas sociedades, os homens usufruírem no geral de mais oportunidades, privilégios e poder do que as mulheres, essas múltiplas vantagens não se traduzem em melhores resultados de saúde. Então como se explicam estas disparidades? De acordo com a avaliação realizada pelo UCL Institute of Health Equity e revisto por Michael Marmot “Review of social determinants and the health divide inthe WHO European Region:final report” os piores resultados encontrados para a esperança de vida à nascença dos homens refletem vários fatores “ greater levels of occupational exposure to physical and chemical hazards, risk behaviours associated with male lifestyles, health behaviour paradigms related to masculinity and the fact that men are less  likely to visit a doctor when they are ill and are less likely to report on the symptoms of disease or illness”.

Também no que refere aos comportamentos de risco, homens e mulheres têm distribuições diferentes. Em 2010 no estudo Global Burden Disease, de 67 fatores de risco e grupos de fatores de risco identificados, 60 foram responsáveis por maior mortalidade nos homens do que nas mulheres e os 10 principais fatores de risco foram mais comuns entre os homens. Em 2010, 3,14 milhões de homens e 1,72 milhões de mulheres morreram de causas ligadas ao uso excessivo de álcool, para muitos homens, o consumo excessivo de álcool está ligado a noções de masculinidade num recente estudo realizado em homens russos os autores confirmam que “  this study showed that the construction and performance of Russian masculine identity is entwined with heavy drinking and that heavy drinking in all-male groups (especially with work colleagues and in young adulthood) was seen as routine, expected behaviour. All-male drinking occasions had a social function (particularly among young men) because they fostered male camaradeie and identity, and strong social and work bonds…increased social participation is likely to have various (potentially offsetting) influences on health behaviours, but in the context of Eastern Europe male sociability appears associated with higher levels of alcohol use driven by the norms of masculine behaviour…the all-male context of heavy drinking contrasts with Western European countries where drinking is more likely to take place in more gender-neutral contexts such as restaurants and the home”.

Finalmente, e no que se refere ao trabalho, são conhecidas as diferenças entre homens e mulheres no que se refere a morbidade e mortalidade. Em 2010, quase 750 000 homens morreram de causas relacionadas com o trabalho, em contraste com pouco mais de 102 000 mulheres. Na Europa, 95% dos acidentes mortais e 76% dos acidentes não mortais ocorrem no local de trabalho e são experimentados por homens.

Para mais informação consultar "The State of Men’s Health in Europe"