31.01.2023 - ENTREGA DO PRÉMIO NACIONAL DE SAÚDE 2019 A CONSTANTINO SAKELLARIDES

 

PORTUGAL - GLOBAL BURDEN DISEASE, A EVOLUÇÃO DA CARGA DE DOENÇA GLOBAL 1990 - 2016

No passado dia 04 de abril foi publicado o documento "Portugal: The Nation’s Health 1990–2016 - An overview of the Global Burden of Disease Study 2016 Results" resultante do protocolo assinado entre a Direção-Geral da Saúde e o Institute for Health Metrics and Evaluation em fevereiro de 2017 (aqui).

O relatório analisa o progresso que Portugal experienciou nos últimos 26 anos, em termos de saúde, bem-estar e desenvolvimento, e os novos desafios que enfrenta à medida que a sua população cresce e envelhece. O documento faculta informações sobre a mortalidade e morbilidade que impedem os portugueses de viverem vidas longas e saudáveis e clarifica os fatores de risco que contribuem para uma saúde mais débil.

Finalmente, o relatório perspetiva um olhar sobre os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável em 2030 comparando-os com a sua situação em 1990, e compara o desempenho da saúde de Portugal com países similares.

Destacamos aqui algumas das principais conclusões:

·         Quando comparado com um grupo de países de rendimento elevado, Portugal tinha em 1990 a mais baixa esperança de vida à nascença. Passados 26 anos a expectativa de vida dos portugueses é semelhante à média dos referidos países de renda alta, resultado que foi principalmente obtido pela redução da mortalidade prematura resultante das doenças cardiovasculares e dos acidentes de transporte.

·         Apesar dos portugueses viverem mais, o número de anos vividos com saúde não aumentaram na mesma proporção.

·         A mortalidade prematura em Portugal, medida pelas estimativas dos anos de vida perdidos (YLL, Years of Life Lost), entre 1990 e 2016 diminuiu 25,3%, em grande parte devido às reduções nas mortes por acidente vascular cerebral (AVC) e pela doença cardíaca isquémica, resultantes da melhoria significativa verificada no acesso e na qualidade dos serviços prestados pela rede de emergência pré-hospitalar que ocorreu nos últimos anos através das Vias Verdes do AVC e da doença coronária.

·         A diminuição da mortalidade prematura (YLLs) decorrente dos acidentes de transporte e dos problemas neonatais foi também considerada um grande sucesso deste período. Os acidentes de transporte diminuíram 75,3%, as neonatais 90,3% e os defeitos congénitos 78,5%.

·         A mortalidade prematura (YLLs) por cancro do pulmão aumentou nos últimos anos, verificando-se uma subida mais substancial entre as mulheres (68.1%) do que nos homens (34.4%), explicada pelo aumento consumo de tabaco entre as mulheres.

·         As principais causas de anos vividos com incapacidade (YLDs) em Portugal são as doenças não transmissíveis, principalmente, as perturbações músculo-esqueléticas, as perturbações mentais e as associadas ao consumo de substâncias, bem como outras doenças não transmissíveis (como perturbações dos órgãos dos sentidos e as doenças da pele e do tecido subcutâneo), as perturbações neurológicas, a diabetes, as doenças do aparelho génito-urinário, e do sangue, e as doenças endócrinas.

·         Os anos de vida ajustados à incapacidade (DALYs) são usados para descrever a carga da doença. Esta métrica leva em conta as mortes prematuras e a incapacidade. De novo, em termos da perda de saúde da população portuguesa, o grande grupo das doenças não transmissíveis ultrapassa largamente a importância relativa dos outros grandes grupos de causas, nomeadamente, as lesões e as doenças transmissíveis, maternas, neonatais e nutricionais.

·         No conjunto dos 37 indicadores SDG relacionados com a saúde, os melhores resultados em Portugal encontram-se relacionados com a prevalência de malnutrição crónica e aguda nas crianças abaixo dos 5 anos, a proporção de nascimentos assistidos por profissionais de saúde habilitados, a incidência de malária, a prevalência de doenças tropicais negligenciadas, o acesso universal a sistemas públicos de abastecimento de água e saneamento e a lavabos, a prevalência de poluição do ar interior e, ainda, às mortes por conflitos e terrorismo.

·         Deve ser dada especial atenção aos aspetos relacionados com os piores resultados, alcançados por Portugal no conjunto dos 37 indicadores: a prevalência de excesso de peso em crianças dos 2 aos 4 anos, a incidência da infeção por VIH, as mortes por lesões auto provocadas e as prevalências de consumo de álcool, consumo diário de tabaco e abuso sexual de crianças.

·         No que respeita à carga global da doença, Portugal encontra-se significativamente melhor do que a média dos seus pares (países de elevado-médio rendimento) para a doença isquémica cardíaca, doença cerebrovascular, doenças dos órgãos dos sentidos, diabetes, cancro do pulmão, doença pulmonar obstrutiva crónica, infeções respiratórias inferiores, acidentes de transporte e quedas; encontra-se significativamente pior em relação às dores lombares (lombalgias) e do pescoço, perturbações depressivas, enxaqueca, doenças da pele e cancro colo-retal.

RISCO CARDIOVASCULAR - MAIS ALÉM DA ABORDAGEM INDIVIDUAL

Apesar da “Carta europeia para a saúde do coração” reconhecer a doença cardiovascular como “ uma condição multifatorial” e ser essencial “ que todos os determinantes e fatores de risco sejam abordados tanto a nível social como a nível individual ”, a realidade tem demonstrado que grande parte da investigação epidemiológica e das políticas públicas se têm concentrado nos fatores de risco a nível individual, tanto comportamentais como biológicos, muitas vezes desligados dos contextos sociais e ambientais, acabando por os valorizar e priorizar em detrimento dos outros.

Esta abordagem acaba por desembocar numa visão em que os fatores de risco cardiovascular são uma questão de escolhas individuais ou um assunto dos serviços de saúde, gerando um abordagem preventiva assente em duas estratégias de abordagem individual: educação para a saúde e motivação das pessoas para mudarem os seus hábitos individuais e a deteção precoce de fatores de risco e o seu tratamento através dos serviços de saúde (campanhas para deteção e tratamento da hipertensão arterial e do colesterol elevado.) (aqui)

No entanto, é conhecida uma outra abordagem (aqui), desde a publicação de “Sick individuals and sick populations” de Geoffrey Rose nos anos 80, que destaca o fator populacional e as diferenças na distribuição dos riscos dentro das populações e entre elas, chamando a atenção para ação dos determinantes sociais sobre as populações, “ a causa das causas”. Syme no artigo “ The prevention of disease and promotion of health: the need for a new approach” publicado no European Journal of Public Health, chama a atenção para a necessidade de uma abordagem populacional que tenha em conta as questões sociais e ambientais “ The first problem is that after decades of epidemiologic research, it has proven very difficult to identify disease risk factors...The second problem is that even when we do identify disease risk factors, we have a very difficult time in getting people to change their behavior. Many research studies have shown that even when people know about risk factors for disease, this often does not result in their changing behaviour to lower risk. Most behaviour changes occur, in fact, in response to a variety of environmental and community forces that constrain and modify behaviour...The third problem with our current public health model, however, is the most challenging of all. Even if everyone at risk did change their behaviour to lower their risk, new people would continue to enter the at-risk population at an unaffected rate. This is because we rarely identify and intervene on those forces in the community that cause the problem in the first place. This is a major issue for us in public health. If one of our goals is to prevent disease and promote health, I do not think we can accomplish this mission by an exclusive focus on individual diseases and risk factors.”

Vem tudo isto a propósito do “esquecimento” sistemático dos determinantes sociais e ambientais como fatores de risco cardiovascular e da contínua opção pelas abordagens preventivas centradas no indivíduo em detrimento da abordagem populacional e comunitária reveladas pelas autoridades de saúde (aqui) (aqui) e sociedades científicas nacionais, de que são exemplos as ideias expressas em documentos da Direção Geral de Saúde como “A Saúde dos Portugueses. Perspetiva 2015” (aqui)onde os determinantes sociais são tratados de uma forma vaga, e sem qualquer sustentação nacional «Os determinantes sociais constituem a principal abordagem de análise de Saúde das populações. Pesquisas demonstraram a existência de um gradiente social em função dos rendimentos familiares, isto é, relacionado com desigualdades e iniquidades, em particular com as diferenças ocorridas entre comunidades prósperas e pobres no que se refere, por exemplo, à esperança de vida e outros indicadores (Marmot et Allen). Já em 1953, Arnaldo Sampaio, num texto intitulado “A Saúde é Prosperidade”, afirmava “… A relação entre pobreza e doença é flagrante (…) quanto mais pobre, mais doente, quanto mais doente, mais pobre…” Outros determinantes sociais em interação com a classe social são condicionantes do estado de Saúde das populações, como o género, por exemplo.», ou na página “Eu Amo Viver”  da Sociedade Portuguesa de Cardiologia, a contrário da evidência publicada nos últimos anos e bem expressa por Ana Diez Roux no artigo seminal “ Residential Environments and Cardiovascular Risk” publicado em 2003 no Journal of Urban Health: Bulletin of the New York Academy of Medicine, e nas suas vias de relacionamento entre os “residential environments” e os fatores de risco cardiovascular.

ARNALDO SAMPAIO - O IMPORTANTE SÃO AS PESSOAS

No dia 07 de Junho de 2016, passam 108 anos sobre o nascimento de Arnaldo Sampaio, médico, investigador, professor e alto dirigente da administração pública portuguesa enquanto Diretor Geral da Saúde entre 1974 – 1978.

ARNALDO SAMPAIO

Licenciado em Medicina em 1933, médico interno dos Hospitais Civis de Lisboa, bacteriologista no Instituto Superior de Higiene Ricardo Jorge (1945), coordenador do Centro Nacional da Gripe, que montou e dirigiu (1953), foi convidado para dirigir o Gabinete de Estudos e Planeamento do Ministério da Saúde e Assistência Gabinete de Estudos e Planeamento em 1970 tendo nas palavras do Professor Aloísio Coelho “ promovido a publicação dos «Trabalhos Preparatórios do IV Plano de Fomento — 1971», que constituíram um pormenorizado diagnóstico da situação de Saúde do Pais, efetuado com uma dimensão e profundidade nunca antes atingidas e que marcaram uma época no domínio do planeamento da Saúde em Portugal.“ (aqui). Formado em saúde pública na moderna Universidade de John Hopkins onde obtém o grau de «Master of Science in Public Health» em 1948, professor catedrático da Escola Nacional de Saúde Pública, assume com o Professor Gonçalves Ferreira um papel relevante para a Saúde em Portugal, colaborando para a elaboração do Decreto-Lei 413/71 (aqui), elemento fundamental para a aproximação de Portugal à moderna saúde pública saída do pós-guerra, através do reconhecimento do Direito à Saúde e do delineamento do esforço legislativo e administrativo para o empreender e para o generalizar a toda a população, e da necessidade de progressiva instauração de um Sistema Nacional de Saúde com capacidade para executar esta política. Peça fundamental da legislação de Saúde em Portugal cria centros de saúde de 1.ª geração.

Diretor Geral de Saúde 1974 a 1978, (aqui)figura de grande prestígio internacional, participante ativo na Organização Mundial de Saúde, preocupou-se sempre mais com as pessoas que com os edifícios, tal como o citou o seu filho, o Presidente Jorge Sampaio, no dia 21 de Abril de 1996 ao Centro de Saúde de Mértola “ Não te preocupes em demasiado com os edifícios, se são novos ou velhos. Preocupa-te, sim, com quem lá trabalha, se estão lá, se trabalham, se têm ligações às pessoas, se as pessoas os reconhecem como seus médicos ou seus enfermeiros, se têm carinho com eles, se a unidade funciona lá por dentro. Porque por fora têm pouca importância".

ATIVIDADE FÍSICA, ESCADAS E ELEVADORES - INIQUIDADES E DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE

A atividade física enquanto, uma das funções básicas dos seres humanos é uma das principais bases para a saúde ao longo da vida. São conhecidos os seus efeitos benéficos, sobre a redução do risco e da morbilidade das doenças cardiovasculares, da hipertensão, do excesso de peso e da obesidade, da diabetes, de certas formas de cancro, da osteoporose e de outros problemas músculo-esqueléticos (aqui).

A OMS Europa na sua estratégia para a atividade física 2016 – 2025, “Physical activity strategy for the WHO European Region 2016–2025” acrescenta ainda “… it has positive effects on mental health by reducing stress reactions, anxiety and depression and by possibly delaying the effects of Alzheimer’s disease and other forms of dementia. Furthermore, physical activity is a key determinant of energy expenditure and is therefore fundamental to achieving energy balance and weight control. Throughout childhood and adolescence, physical activity is necessary for the development of basic motor skills, as well as musculoskeletal development. Furthermore, physical activity is also embedded in the United Nations Convention on the Rights of the Child. In adults, physical activity maintains muscle strength and increases cardiorespiratory fitness and bone health. Among older people, physical activity helps to maintain health, agility and functional independence and to enhance social participation. It may also help to prevent falls and assists in chronic disease rehabilitation, becoming a critical component of a healthy life.” recomendando a OMS que os adultos, incluindo os idosos, efetuem pelo menos 150 minutos de exercício aeróbico moderado a intensivo por semana e que as crianças e jovens façam pelo menos 60 minutos de atividade física intensa e vigorosa por dia.

De acordo com a OMS, sendo a atividade física um pré-requisito para saúde física e mental, é necessário que as estratégias para a promoção da atividade física tenha em conta “ Access to safe and attractive public spaces for activity and the opportunity to enjoy quality recreation are vital to the health and personal development of all individuals. There are numerous barriers to individuals participating in physical activity. These include community, school, work and transport environments that are not conducive to incidental physical activity in daily life, high user fees, a lack of awareness of opportunities, transportation, time constraints, personal preferences, cultural and language barriers, self-esteem, issues of access to local recreation facilities and a lack of safe places to play. Strategies must be formulated to remove the barriers that are most relevant to each age, gender and socioeconomic group. Tackling inequalities in physical activity and achieving universal access to environments and facilities that support physical activity across social gradients will be necessary to achieve the best results. Such actions will also support the optimal development of human capital and the economies of all Member States at a time of limited resources. Policies to improve the availability, affordability and acceptability of physical activity for the most vulnerable groups can contribute to reducing their risks of disease and, alongside policies in other areas, may help to close the gaps among and within Member States.”

Vem tudo isto a propósito da apresentação da Estratégia Nacional para a Promoção da Atividade Física, da Saúde e do Bem-Estar pela DGS no passado dia 30 de Maio (aqui)(aqui) e do lançamento da campanha «Faça a melhor escolha, vá pelas Escadas» (aqui). Exemplos de uma abordagem centrada naquilo que Michael Marmot no seu livro “The Health Gap: the challenge of na unequeal world” chama de “make healthy choices the easy choices” (aqui), isto é, uma abordagem centrada apenas nas escolhas e decisões do indivíduo, “advice is useful, but it is not how much people that determines whether they behave as the advice suggests” esquecendo as circunstâncias “personal responsibility should be right at the heart of what we are seeking to achieve. But people´s ability to take personal responsibility if they cannot control what happens to them.”

Na primeira nem uma palavra para as desigualdades e iniquidades no acesso à atividade física, apenas referências a “ desfavorecimento social”, ou “ Identificar eventuais barreiras que dificultem a prática de atividade física na comunidade; Determinar as razões que possam condicionar as pessoas para a prática de atividade física; Verificar os efeitos sociais e económicos decorrentes da inatividade física, bem como a relação entre a saúde e a atividade física;” na segunda uma campanha dirigida à uma pequena parte da população portuguesa que no seu dia-a-dia utiliza ou pode utilizar elevadores quer no espaço público, quer no acesso ao seu alojamento, perdendo a DGS mais uma vez a oportunidade de introduzir na sua estratégia a abordagem das “causas das causas” e o estudo dos determinantes sociais na saúde dos portugueses mantendo-se longe da discussão em torno dos “ 10 Conselhos para Ser Saudável” publicados por Liam Donaldson Chief Medical Officer for England em 1999 e criticados por David Gordon do “ Townsend Centre for International Poverty Research” (aqui)

PORTUGAL - NÚMERO DE SUICÍDIOS EM 2014 É O MAIS ELEVADO DE SEMPRE

De acordo com o relatório “Portugal – Saúde Mental em Números 2015” hoje apresentado pela Direção-Geral da Saúde “ as perturbações mentais e do comportamento mantêm um peso significativo no total de anos de vida saudável perdidos pelos portugueses, com uma taxa de 11,75% contra 13,74% das doenças cerebrovasculares e 10,38% das doenças oncológicas” simultaneamente “ as perturbações mentais representam 20,55% do total de anos vividos com incapacidade, seguidas pelas doenças respiratórias (5,06%) e a diabetes (4,07%)”.

Para além destes dados o relatório revela que o suicídio tem vindo a aumentar em Portugal, atingindo em 2014 o seu valor mais elevado, confirmando as conclusões do estudo de um grupo de investigadores portugueses liderado pela Professora Paula Santana, que publicou o artigo “Suicide in Portugal: Spatial determinants in a context of economic crisis” (Aqui)na revista de Setembro de 2015, mostrando o crescimento da mortalidade por suicídio no período de crise (2008-2012) e uma mudança no padrão da mortalidade por suicídio devido ao aumento das taxas na região Centro e no interior da Região Norte.

Os resultados agora apresentados no relatório “Portugal – Saúde Mental em Números 2015” mostram um aumento do suicídio no ano de 2014, com uma taxa de mortalidade 11.7/100.000. Valor que poderá ainda ser superior se, se considerar “ a perspetiva internacional de que 20% das mortes registadas como de causa indeterminada são suicídios” neste caso a “ taxa de incidência subirá dos atuais 11,7 para cerca de 15 por 100.000 habitantes valor que para a OMS nos colocaria entre os países a quem é recomendado maior alerta”.

Apesar de ainda ser cedo para se retirar conclusões, uma vez que é necessário uma série mais prolongada de anos, os dados apresentados por ambos os estudos apontam para uma relação direta entre a crise social económica, a privação e o aumento do suicídio e dos problemas de saúde mental.

EXCESSO DE MORTALIDADE NO INVERNO - GRIPE OU POBREZA ENERGÉTICA

No passado dia 28 de Outubro o Instituto Nacional de Saúde, Ricardo Jorge, dava a conhecer os resultados reportados pelos países que participam na rede EuroMOMO (Rede European Monitoring Excess Mortality for Public Health Action), durante o inverno de 2015, que demonstraram um excesso de mortalidade, na população com 65 ou mais anos, em todos os países europeus que participam nesta rede, com exceção da Estónia e da Finlândia, estando Portugal entre os países mais atingidos, apontando as conclusões desse trabalho para que o excesso de mortalidade tenha ocorrido em simultâneo com a epidemia de gripe sazonal e um período de vagas de frio extremo. Conclusões que estão em linha com as posições públicas assumidas pelas autoridades portuguesas de saúde pública, Direção Geral de Saúde, que atribuiu o excesso de mortalidade no Inverno de 2015 à gripe, às doenças relacionadas com o frio e ao crescimento da população idosa e das suas próprias patologias.

Será esta a explicação, apenas uma parte da explicação, e, que peso terá no excesso de mortalidade ocorrida no Inverno?

% of households unable to afford to keep their home adequately warm

Constantino Sakellarides, emérito médico de saúde pública, põe o “dedo na ferida” em declarações ao jornal “O Público” (aqui) a quando da apresentação do estudo realizado para OMS Europa “O impacto da crise financeira no sistema de saúde e na saúde em Portugal”, cito “ Nos primeiros meses de 2012, um excesso de mortalidade associado à gripe e ao frio foi reportado em Portugal, tal como em muitos outros países europeus em pessoas com mais de 65 anos. No entanto, um excesso de mortalidade nas faixas etárias entre os 15 e os 64 anos apenas ocorreu em Portugal e em Espanha… «Como se explica esta diferença entre países? … Portugal tem uma das mais baixas capacidades de aquecimento das casas durante o Inverno no conjunto dos países europeus, o que pode ter influência na mortalidade”, é que há muito que Portugal apresenta excesso de mortalidade no inverno, sendo apontado como um paradoxo, uma vez que é o exemplo do país com um clima ameno no inverno que apresenta a maior variação sazonal da mortalidade 28% no trabalho de Healy em 2003 e 25.9% no trabalho de Fowler em 2014. 

Map of 9-year country-level EWDI in 31 European countries, grouped by quintiles of equal count.

O "paradoxo da mortalidade de inverno" explica-se afinal pela pobreza energética determinada por “baixos rendimentos, custos elevados de energia e falta de eficiência energética nas habitações”.

De acordo com o trabalho de Raquel Nunes, Portugal apresenta indicadores muito baixos no que se refere à qualidade energética das habitações, “ casas com paredes duplas (6%), isolamento do telhado (6%) e vidros duplos (3%) ” e uma elevada incapacidade para manter as casas aquecidas entre os agregados familiares com um adulto com mais de 65 anos, o que mostra que as pessoas idosas em Portugal estão em maior risco de sofrer os efeitos de viver em casas frias (OMS 2012).

De acordo com os estudos publicados (aqui) (aqui)as pessoas com menos rendimento, têm mais propensão a estar em "pobreza energética" ficando mais expostas a problemas de saúde, incluindo problemas circulatórios, respiratórios e a uma menor qualidade da saúde mental, de acordo com estudos ingleses “10% of excess winter deaths are directly attributable to fuel poverty and a fifth of excess winter deaths are attributable to the coldest quarter of homes”. A pobreza energética também pode afetar os determinantes mais vastos da saúde, tais como o desempenho escolar entre crianças e jovens, ou as ausências ao trabalho.

Portugal necessita que as autoridades de saúde ao invés de centrarem apenas as suas prioridades em torno da vacinação antigripal e do reforço do atendimento nos serviços de urgência, desenvolvam estudos que permitam conhecer a população em pobreza energética e influenciem políticas de combate à pobreza energética.

DIABETES, É O SOCIAL PÁ ?

O Relatório Anual de 2015 do Observatório Nacional da Diabetes – “Diabetes: Factos e Números” - referente ao ano de 2014, ontem apresentado, veio mais uma vez chamar à atenção da comunicação social e dos cidadãos para o elevado números de pessoas com Diabetes cerca de 1 milhão entre os 20 e 79 anos de idade, para o seu crescimento entre a população sénior e ainda para o fato de cerca de 44% das pessoas não terem conhecimento do diagnóstico de Diabetes.

Refere ainda o Relatório de 2015, como habitual ao longo das suas edições, alguns dos fatores determminantes para o possível desenvolvimento da Diabetes entre os quais " Obesidade, alimentação inadequada e inatividade física; Envelhecimento; Resistência à insulina; História familiar de diabetes; Ambiente intra-uterino deficitário; Etnia.", esquecendo ou não trazendo para a luz, os determinantes sociais da Diabetes.

Este "esquecimento ou omissão", determina que a abordagem da Diabetes se centre sobretudo nos chamados "estilos de vida" muitas vezes encarados como o esforço individual na luta entre o "certo e o errado", o "bem e o mal" ou entre a "virtude e o pecado", escondendo com ou sem premeditação, os determinantes sociais da Diabetes e o que fazer para os alterar.

Desde há muito que conhecemos os determinantes sociais da Diabetes. Sabemos que a Diabetes é mais preponderante entre as pessoas de baixos rendimentos, com menor escolaridade, e não apenas nos muito pobres, e que à medida que se desce no gradiente social, que se tem um trabalho mal pago e pouco qualificado, o número de pessoas com Diabetes aumenta. Os cidadãos mergulham num conflito de prioridades " compro a comida certa, pago a renda, a luz e a água, compro medicamentos" que lhes afetam a tomada de decisões.

Por outro lado, também são conhecidos os fatores sociais protetores, relacionados com a coesão social, que melhoram a auto-avaliação de saúde e mitigam os efeitos de privação.

É tempo das autoridades de saúde responsáveis pelas políticas públicas darem mais atenção aos determinantes sociais da saúde e se empenharem politicamente na diminuição da pobreza e na redução das desigualdades 

Equity, social determinants and public health programmes, WHO