GRENFELL TOWER - DAR VOZ AOS QUE NÃO TEM VOZ - OS DETERMINANTES POLITICOS DA SAÚDE

Às 2.20 da madrugada do dia 15 de abril de 1912, o inafundável, RMS Titanic mergulhava no Atlântico Norte arrastando para a morte perto de 1500 pessoas. Em apenas 3 horas o RMS Titanic, o estado da arte da tecnologia da época, um gigante de 269 metros de comprimento, com cerca de 52.310 toneladas, equipado com um sistema de compartimentos estanques afundava-se no oceano antes que o navio de resgate SS Carpathia pudesse alcança-lo. No RMS Titanic, seguiam 1316 passageiros, distribuídos pela 1.ª classe (325), 2.ª classe (285) e 3.ª classe (706) e cerca de 900 tripulantes. No naufrágio faleceram cerca de 2/3 do total de pessoas embarcadas, 76% (673) dos elementos da tripulação, 76% dos passageiros da 3.ª classe, mas apenas 39% dos passageiros da 1.ª classe.(aqui)(aqui)

14 Junho de 2017, às 00.54 horas, no norte de Kensington, periferia de uma das áreas mais ricas da cidade de Londres (Kensington and Chelsea), deflagra um incêndio numa torre de apartamentos de habitação social, com 24 andares, construída em 1974, causando a morte confirmada de pelo menos 80 pessoas,120 de acordo com o grupo de moradores Grenfell United.(aqui)

Situada numa das periferias mais pobres de Inglaterra, a Grenfell Tower, alojava residentes de baixos rendimentos e imigrantes vindos do Sudão, da Eritreia ou da Síria. Em 2013 tinha sofrido um processo de remodelação conduzido pelas autoridades locais (Kensington and Chelsea Tenant Management Organization), que decorreu até 2015. Remodelação fortemente contestada pelos moradores, (Grenfell Action Group) que denunciarem as falhas de segurança da operação de remodelação, chamando a atenção para a colocação exterior de canos de gás, para a ausência de um sistema de dispersores de água contra incêndios (sprinklers) e para o revestimento exterior da torre. (aqui)(aqui)

Agora como por ocasião do furacão Katrina em Nova Orleans, as perguntas começaram a surgir desde o início da tragédia: Podia ter sido previsto? Porque é que as vítimas se concentram entre os mais pobres e os mais desfavorecidos? Porque é que os avisos dos moradores foram ignorados? Quem foi responsável pelos cortes nos orçamentos? E à medida que as horas passavam, novas perguntas surgiam: Como podiam os responsáveis políticos ser tão insensíveis perante o sofrimento? Porque tantas advertências foram ignoradas? (aqui) (aqui)

À medida que se conheciam os contornos da tragédia, se conheciam as respostas das autoridades, e se confirmavam as denúncias dos moradores, iniciava-se um debate acerca das responsabilidades do desastre, trazendo à superfície os determinantes políticos do problema. (aqui)

Em Londres, tal como em Nova Orleans onde a maioria dos que não puderam escapar eram pobres e migrantes que viviam em comunidades historicamente desfavorecidas. A maioria eram afro-americanos que não tiveram condições nem acesso a transporte que os evacuasse.

Perante estas circunstâncias, anteriormente descritas, qual deve ser o papel dos profissionais de saúde e em particular dos que se dedicam à saúde pública, devem remeter-se apenas à ajuda das vítimas, ficar ausentes do debate dos determinantes políticos da catástrofe, ou devem erguer as suas vozes para exigir dos poderes, dos que estabelecem a agenda da comunicação, o ataque das causas das causas, os determinantes políticos da saúde.(aqui)

Devem seguir o exemplo do British Medical Journal, que no seu editorial de 20 de junho, desafiava os profissionais de saúde a tomarem partido. “In response, public health professionals must make the invisible visible. They must emulate those who asked why 76% of third class passengers on the Titanic perished but only 39% of those in first class, those who showed that inequality is “killing people on a grand scale”, and those who measured then exposed the human cost of austerity. They must also make visible the often hidden corporate determinants of health, such as the tactics used by tobacco, food, and alcohol industries in subverting healthy public policies.” (aqui)

Devem inspirar-se no exemplo de Rudolf Virchow, quando em 1848, perante a necessidade de encontrar as causas para uma epidemia de tifo na Alta Silésia, descobriu que as verdadeiras causas para a epidemia de tifo eram as condições miseráveis em que a população polaca vivia, concluindo que “as causas eram sociais, políticas e económicas mais do que biológicas e físicas”, que a epidemia devia ser vista, como uma manifestação do desajustamento social e cultural, “Se a doença é uma expressão de vida individual sob condições desfavoráveis, a epidemia deve ser indicativa de distúrbios em maior escala na vida das pessoas“. Para Virchow “a medicina é uma ciência social e a política nada mais é que a medicina em grande escala”. (aqui)

VIH-SIDA E OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE

Ignorar as condições sociais de um doente pode ser um erro inadmissível, considerando que o seu prognóstico, se não mesmo as suas próprias etiologias, e as opções terapêuticas podem ser fortemente influenciadas por ele. Curar clinicamente um doente, ou estabilizá-lo e enviá-lo de novo para o seu ambiente deve ter como pano de fundo as palavras de Leonard Slyme, recordadas por Michael Marmot, “Just because you’re a doctor, doesn’t mean you understand the causes of ill health. You understand something about biology and medical conditions but you’ve got to learn something about society if you really want to understand the causes of ill health.” (aqui)

O VIH-SIDA é um reflexo claro disso. Apesar do mundo ter sido capaz de deter a epidemia e reverter a propagação da epidemia, conseguindo que as novas infeções pelo VIH e as mortes por SIDA tenham diminuído muito desde o ponto mais elevado da epidemia, em Junho de 2016 viviam 36,7 milhões com VIH, das quais apenas 18,2 milhões (mais 3 milhões do que em 2014) tinham acesso a medicamentos capazes de salvar as suas vidas. Apesar dos progressos realizados o último relatório da UNAIDS, chama à atenção para a situação na África subsariana onde as mulheres enfrentam uma triple ameaça, uma vez que para além de correrem risco elevado de infeção, têm baixas taxas de deteção do vírus e uma pobre adesão ao tratamento. (aqui)

Também nos países de renda média e alta o VIH continua a afetar os mais desfavorecidos, os toxicodepentes, os presos, os desempregados e os migrantes. Os novos tratamentos travarão a transmissão do VIH e salvarão vidas, mas devolverão as pessoas ao seu ambiente social, e não serão por si sinónimo de melhoria das suas vidas. Devolvidos à rua, ou aos bairros degradados, com baixa escolaridade, sem trabalho, sem apoio familiar e social, sem dentes, acumulando doenças respiratórias, hepatite C, ou problemas de saúde mental, facilmente recairão. (aqui)(aqui)

A epidemia pode desaparecer mas as pessoas continuarão a ficar prisoneiras no ciclo de saúde-doença se não trabalharmos na causa das causas, os determinantes sociais da saúde.

Como escreveu Virchow (citado por Geoffrey Rose) “Epidemics appear, and often disappear without traces, when a new culture period has started; thus with leprosy, and the English sweat. The history of epidemics is therefore the history of disturbances of human culture”.(aqui)

SALVADOR ALLENDE - UM MÉDICO À FRENTE DO SEU TEMPO

Passam hoje 108 anos sobre o nascimento de Salvador Allende Gossens (26 de Junho de 1908), figura maior do século XX, Presidente do Chile de 4 de Setembro de 1970 até ao dia da sua morte no dia 11 de Setembro de 1973, durante a ocorrência de um golpe de estado liderado pelo general Pinochet (aqui).

Revista "Cuadernos Médico Sociales"

Recordado pelo mundo inteiro, em dezenas de monumentos, praças, scolas, hospitais, ruas e avenidas, de oeiras a ramalá, de montreal a sidney, de paris a havana, Salvador Allende é mais conhecido como político do que como médico, sanitarista, pioneiro da medicina social e da saúde pública.

Em 1926, com a idade de 18 anos, ingressa na Escola de Medicina da Univeridade do Chile, desenvolve atividades de carácter político e associativo, tornando-se presidente do centro de alunos e vicepresidente da Federação de Estudantes. Suspenso dos estudos e da actividade política e associativa em 1931, termina o curso de medicina em 1933. Durante a sua estadia na universidade desempenha atividades docentes, quer como monitor de anatomia patológica quer como professor das Escolas Noturnas para Operários.

Influenciado por Max Westenhofer, patologista alemão discípulo de Rudolf Virchow´s, que durante anos dirigiu o departamento de patologia da escola médica da universidade do Chile, incentivando os seus alunos a conhecerem a visão de Virchow acerca das determinantes sociais das doenças, Salvador Allende, nomeado ministro da “ Salubridad, Previsión y Asistencia Social” do governo de Frente Popular (1939 - 1942) (aqui) publica em 1939 o livro “ Realidad médico-social chilena “. (aqui)

Neste trabalho descreve as condições de saúde do povo chileno, identifica os principais problemas de saúde: mortalidade materna e infantil, a tuberculose, as doenças venéreas e outras doenças transmissíveis, o alcoolismo, os distúrbios emocionais e as doenças profissionias.

Conclui que as taxas de mortalidade materna e infantil eram muito mais elevadas que nos países desenvolvidos, que o aborto ilegal (em particular entre as classes trabalhadoras), a desnutrição e a falta de saneamento são as principais explicações para este excesso de mortalidade. Designa a tuberculose como “doença social”, analisa os problemas sociais e psicológicos que motivam as pessoas a usarem drogas que causam dependência, dando especial atenção ao alcoolismo. Propõe um conjunto de reformas que vão muito além da intervenção médica ou dos cuidados de saúde e que se centram na melhoria das condições sócioeconómicas, através daquilo que chamou como abordagem “ médico-social”, sugerindo modificações nos salários, melhorias na habitação e no acesso à habitação, um plano para melhorar a rede de refrigeração, e a oferta de leite e peixe. Sugere a reorganização do Ministério da Saúde, o controlo da produção e dos preços dos medicamentos, o planeamento em saúde, políticas de saúde e segurança no trabalho, medidas de apoio à medicina preventiva e programas sanitários.

Ao longo dos anos seguintes, e a par de uma forte e intensa atividade política enquanto Senador da República, (1945 – 1970) dirigente do Partido Socialista chileno, candidato derrotado à Presidência da República em 1952, 1958 e 1964, assume-se como o político médico mais influente, dirigindo o Colégio Médico do Chile de 1949 a 1963 e contribuindo ao longo desses anos para a expansão da saúde pública e para o lançamento do serviço nacional de saúde (1952). Anima apoia e ajuda a fundar a Revista “ Cuadernos Médicos Sociales “ em 1959, pelo Colégio dos Médicos do Chile, que ainda hoje se publica como Revista de Saúde Pública do Colégio dos Médicos do Chile (aqui).

Considerado por muitos, como um idealista e um romântico, encarnando a esperança de uma sociedade mais justa, foi eleito Presidente da República em 1970 com um programa de transformações do capitalismo em socialismo, num processo que vai ficar conhecido como a "a via chilena para o socialismo".

Citando o Professor Howard Waitzkin da Universidade do Novo México “ Many years later, the insight that the social origins of illness demand social solutions is not particularly surprising. Like Engels and Virchow before him, Allende saw major origins of illness in the structure of society. This vision implied that medical intervention without political activism would remain ineffectual and, in a deep sense, misguided.” (aqui)

RUDOLF VIRCHOW - A SAÚDE AINDA É SOCIAL

Há 194 anos, no mês de Outubro de 1821 nascia na cidade de Świdwin (Polónia) na antiga pomerânia prussiana Rudolf Virchow um dos mais eminentes médicos e cientistas do século XIX, e um homem do seu tempo. Depois de ter estudado Medicina na Universidade de Berlim (1839-1845) Virchow ingressa no Hospital Charité onde inicia o estudo dos processos patológicos aplicados à histologia, publicando em 1845 um artigo em que relata um dos dois mais antigos casos de leucemia. Ao mesmo tempo que desenvolve a sua atividade de patologista no Charité e funda a revista “Archiv für pathologische Anatomie und Physiologie, und für klinische Medizin” participa ativamente na vida social e política da Prússia.

Em 1948 é nomeado pelo Governo para integrar uma comissão para estudar uma epidemia de tifo na Silésia, confrontado com a miséria em que encontrou os habitantes concluiu que “as causas eram sociais, políticas e económicas mais do que biológicas e físicas”. A epidemia é vista, como uma manifestação do desajustamento social e cultural, “Se a doença é uma expressão de vida individual sob condições desfavoráveis, a epidemia deve ser indicativa de distúrbios em maior escala na vida das pessoas“. Para Virchow “a medicina é uma ciência social e a política nada mais é que a medicina em grande escala”

Regressado a Berlim participa ativamente no levantamento republicano que ocupa Berlim durante o período revolucionário que alastra pela Europa e que ficou conhecido como a “Primavera dos Povos ou as Revoluções de 1848”. É suspenso do Charité em 1948 e mais tarde integrado com perda de regalias. Em 1849 é convidado para reger a primeira cátedra de Anatomia Patológica na Universidade de Würzburg, ao longo dos sete anos seguintes passam-lhe pelas mãos muitos dos futuros vultos da medicina das próximas décadas, entre eles, William Welch e William Osler, dois dos chamados “Big Four” que fundaram o Johns Hopkins Hospital. Inicia a publicação do seu Manual de Patologia Especial e Terapêutica (6 volumes) e de inúmeros artigos sobre o conceito de patologia celular. Volta a Berlim em 1856 continuando a desenvolver um vasto trabalho de investigação, sobre o cancro, sobre os mecanismos do embolismo e do tromboembolismo, sobre o papel dos parasitas ou mesmo sobre o processo técnico de realização de autópsias.  

Durante a sua estadia em Berlim mergulha na vida política e social, é um forte opositor do primeiro-ministro Bismarck, é eleito para a Câmara de Berlim e para o Parlamento prussiano o “ Reichtag”, afirma-se como um ativista da saúde pública, desenvolvendo intensa atividade no tratamento dos esgotos, na inspeção de carnes e na promoção da saúde e da higiene escolar. Supervisiona a construção de dois grandes novos hospitais de Berlim, o Friedrichshain e o Moabit, abre uma escola de enfermagem no Hospital Friedrichshain, e projeta o novo sistema de esgotos de Berlim. Funda o Partido Progressista Alemão e é um adversário incansável do primeiro-ministro Bismarck , gerando uma estória apócrifa que fica para a posteridade. “ Desafiado para um duelo por Bismarck, Virchow tem direito aescolher as armas, escolha duas salsichas de porco carregadas de Trichinella spiralis, uma cozida para si e outra crua para Bismarck, que recusa por considerar o duelo demasiado arriscado.”

Mas o legado mais importante que Rudolf Virchow nos deixou desde 1848, inspirado no seu trabalho de investigação na Alta Silésia, onde descobriu que as verdadeiras causas para a epidemia de tifo residiam nas condições de vida da população polaca da região, sumetida pelo poder da aristocracia apoiado pela igreja, são os fundamentos para a prática da medicina social : a saúde da população é uma matéria de interesse social; as condições sociais e económicas têm um efeito importante sobre a saúde e sobre a doença, e essas relações devem ser submetidos a investigação científica; as medidas tomadas para promover a saúde e para combater a doença devem ser tanto médicas como sociais.