O ESTADO DAS DESIGUALDADES EM SAÚDE NA EUROPA - HEALTH EQUITY STATUS REPORT - OMS 2019

Foi publicado ontem, 10 de setembro, o primeiro relatório da Região Europeia da Organização Mundial de Saúde(OMS) (aqui) sobre o estado da Equidade em Saúde na região.

O relatório intitulado “Healthy, prosperous lives for all: the European Health Equity Status Report” apresenta as principais conclusões sobre o estado atual da saúde na região europeia da OMS e as suas principais desigualdades:

·         No que se refere à esperança de vida à nascença, embora esta tenha aumentado em termos globais de 76,7 em 2010 para os 77,8 em 2015, tendo-se fixado nas mulheres em 82 anos e nos homens em 76,2 anos, continuam a existir desigualdades significativas entre os diversos grupos sociais, constatando-se que uma mulher dos grupos sociais mais desfavorecidos possa ver reduzida a sua esperança de vida até 7 anos e um homem de um grupo mais desfavorecido a sua esperança de vida até 15 anos, quando comparados com os grupos sociais mais favorecidos;

·         Quase o dobro dos 20% mais pobres descrevem doenças que limitam sua a capacidade para executar as atividades diárias, em comparação com as dos 20% mais ricos;

·         Em 45 dos 48 países da região europeia da OMS que forneceram dados, as mulheres e os homens com menor número de anos de escolaridade referiram que o seu estado de saúde era fraco ou razoável em comparação com mulheres e os homens com mais anos de escolaridade;

·         O local onde se habita, influencia quanto tempo se vive e quão bem se é capaz de viver: os resultados mostraram que em quase 75% dos países estudados, as diferenças na esperança de vida à nascença entre as regiões mais e menos favorecidas não mudaram na última década e, em alguns casos, pioraram.

·         Nas áreas mais desfavorecidas sobrevivem menos 4% de crianças no final do 1º ano de vida em comparação com as crianças nascidas nas áreas mais ricas.

·         O fosso em saúde entre grupos socioeconómicos mais pobres e mais ricos aumentam à medida que as pessoas envelhecem: mais de 6% de raparigas e mais de 5% dos rapazes relatam mais problemas de saúde nas famílias menos abastadas em comparação com as mais abastadas. Essa diferença aumenta para 19% nas mulheres e 17% nos homens durante a idade ativa, e atinge o pico entre as pessoas com 65 anos ou mais, com 22% para as mulheres e 21% para os homens.

·         A má condição de saúde dos que tem menos recursos económicos e sociais prediz um maior risco de pobreza e de exclusão social, a perda de uma vida independente e um rápido declínio da saúde.

O Relatório “Healthy, prosperous lives for all: the European Health Equity Status Report” também identificou grupos novos e emergentes com risco de cair nas desigualdades em saúde. Estes incluem, por exemplo, os jovens que abandonam a escola antes do final da escolaridade obrigatória, uma vez que correm maior risco de problemas de saúde mental e pobreza devido a mercados de trabalho inseguros e maior exposição a períodos frequentes de desemprego.

Aqueles que vivem com uma doença que limita as suas atividades diárias estão desproporcionalmente representados nos 20% mais pobres. As doenças incapacitantes reduzem a capacidade de permanecer no mercado de trabalho e aumentam o risco de pobreza e de exclusão social. Essa perda maciça de potencial humano afeta a sustentabilidade fiscal dos países, devido à perda de receitas fiscais e ao aumento dos custos de segurança social.

O Relatório identifica em seguida os 5 fatores críticos que explicam as desigualdades em saúde entre países e dentro dos países atribuindo a cada um deles uma % que reflete a sua contribuição para as desigualdades no geral.

Rendimento seguro e proteção social (35%)

Cerca de 35% das iniquidades em saúde resultam de “não conseguir sobreviver”. Este item inclui pessoas integradas no mercado de trabalho em tempo completo que lutam habitualmente para adquirir bens e serviços básicos necessários para viver uma vida digna, decente e independente; estes são os chamados trabalhadores pobres.

Condições de vida (29%)

Esse fator inclui questões como inacessibilidade ou indisponibilidade de habitação condigna, falta de comida e falta de combustível para aquecer a casa ou cozinhar uma refeição. Também se estende a bairros inseguros e à violência doméstica, à sobrelotação das habitações, às condições habitacionais (casas húmidas e insalubres) e a bairros instalados em zonas poluídos. Este fator corresponde a 29% das iniquidades em saúde.

Capital social e humano (19%)

Estes fatores, responsáveis por 19% das iniquidades em saúde, referem-se a sentimentos de isolamento, baixos níveis de confiança nos outros, à sensação de não ter ninguém para pedir ajuda, bem como sentimentos de ser menos capaz de influenciar as decisões políticas e mudar o rumo dos acontecimentos para melhor. Também incluem a violência contra as mulheres, a falta de participação na educação e falta de aprendizagem ao longo da vida.

Acesso e qualidade dos serviços de saúde (10%)

A incapacidade de fornecer em alguns países acesso universal a serviços de saúde de boa qualidade e, ou, os elevados níveis de pagamentos diretos para a saúde (Out-of-pocket payments) são responsáveis por 10% das iniquidades em saúde. Os Pagamentos diretos podem forçar as pessoas a escolher entre usar serviços essenciais de saúde ou atender a outras necessidades básicas.

Emprego e condições de trabalho (7%)

A incapacidade de participar plenamente no mercado de trabalho, afeta a qualidade de vida do dia-a-dia e as oportunidades na vida a longo prazo, responde por 7% das iniquidades em saúde. A qualidade do emprego é igualmente importante, pois empregos inseguros ou temporários e más condições de trabalho têm um efeito igualmente negativo sobre a saúde.

O relatório termina identificando 5 condições concretas para promover a equidade em saúde, permitindo que os cidadãos europeus possam alcançar uma boa saúde e conseguirem ter uma vida decente e segura:

·         Acesso universal a serviços de saúde acessíveis e de qualidade; 

·         Um rendimento seguro e proteção social;  

·         Condições de vida seguras e decentes;  

·         Construção de capital humano e social:  

·         Boas condições de trabalho e emprego;

O conjunto de políticas descritas no relatório que podem estimular o desenvolvimento sustentável e o crescimento económico, reduzindo as desigualdades em 50%, produziria benefícios financeiros para países que variam de 0,3% a 4,3% do produto interno bruto (PIB).

IMPACTO DAS ILHAS DE CALOR URBANO NA SAÚDE HUMANA - DESIGUALDADES E DETERMINANTES SOCIAIS

No passado dia 8 de agosto, o New York Times publicava o artigo “Summer in the City Is Hot, but Some Neighborhoods Suffer More” abrindo as suas páginas aos trabalhos do Professor Vivek Shandas da Escola de Planeamento e Estudos Urbanos da Universidade de Portland, sobre o mapeamento dos efeitos das ilhas de calor em algumas das cidades dos Estados Unidos e as suas consequências sobre os seus habitantes.

No trabalho liderado pelo professor Shandas, os investigadores identificaram os principais “pontos quentes” urbanos e o seu potencial de risco sobre a saúde das pessoas, uma vez que o efeito “ilha de calor” é caraterizado por temperaturas, em média, superiores às que se verificariam em zonas rurais e com coberto vegetal natural. Testaram variáveis ​​sociodemográficas e físicas dos bairros, incluindo o rendimento, o nível de escolaridade, a densidade populacional e os espaços verdes, concluindo que os moradores mais pobres se concentram nas áreas urbanas com maior índice de construção e menos espaços verdes (aqui)(aqui).

Ilhas Urbanas de calor

Os resultados encontrados confirmam as evidências científicas publicadas desde que Klinenberg estudou a Onda de Calor que afetou Chicago em 1995 concluindo que as 700 mortes que aí ocorreram não eram consequência “natural” da Onda de Calor mas foram antes causadas pelo contexto e pela organização social humana.

Também no nosso país (aqui), tem sido dados alguns passos para um melhor conhecimento dos efeitos das “ilhas de calor” ou “ilhas urbanas”, tendo recentemente sido dado a conhecer os resultados preliminares do estudo “Cartografia da vulnerabilidade térmica: mapeamento dos efeitos das ondas de calor em Lisboa, face às projeções climáticas”, da iniciativa da Câmara Municipal de Lisboa e executado pelo Instituto de Ambiente e Desenvolvimento da Universidade de Aveiro em parceria com a Agência de Energia e Ambiente de Lisboa (Lisboa E-Nova), o Instituto de Geografia e Ordenamento do Território (IGOT) e o Instituto Português do Mar e da Atmosfera (IPMA).

Diferenças térmicas na cidade de Lisboa

O estudo, que ainda decorre, procura prever o efeito cumulativo das ondas de calor, cada vez mais frequentes e prolongadas em contexto de alterações climáticas e da chamada “ilha de calor” que é tanto mais expressiva quanto mais densamente construídos e menos verdes são os aglomerados urbanos. Recordamos que em agosto de 2017 a revista Lancet Planetary Health, publicava o estudo “Increasing risk over time of weather-related hazards to the European population: a data-driven prognostic study” onde se concluía que o aquecimento global poderá provocar na Europa catástrofes relacionadas com o clima que afetarão cerca de 2/3 da população no ano de 2100 e multiplicarão por 50 as mortes verificadas no período de 1981-2100, prevendo-se que no Sul da Europa, a taxa de mortalidade prematura devido ao clima extremo para os anos em estudo (2071-2100) possa atingir cerca de 700 mortes anuais por milhão de habitantes tornando-se no maior fator de risco ambiental para a saúde.

De acordo os resultados preliminares apresentados pela Universidade de Aveiro em julho deste ano verifica-se que nas zonas mais densamente construídas, ilhas urbanas, as temperaturas possam ser superiores de 4 a 6 graus em relação a zonas rurais da mesma região. São as zonas da cidade de Lisboa, como o aeroporto, a Baixa e uma faixa contígua com essa que se prolonga pela margem do Tejo em direção a poente, as que registam uma diferença de temperatura mais significativa em relação a zonas rurais se não houvesse cidade naquela área.

Num mundo cada vez mais quente, e em sociedades cada vez «mais frias» que voltam as costas aos mais vulneráveis, o calor é um assassino invisível, que não liquida todos por igual. A história das ondas de calor ou ilhas urbanas é uma história económica e social, só compreendida à luz dos determinantes sociais da saúde.

ENTRE AS 56 ECONOMIAS COM CUIDADOS DE SAÚDE MAIS EFICIENTES - PORTUGAL ESTÁ NO 18.º LUGAR

A notícia é de 19 de setembro de 2018, alguns dos dados até são de 2015, mas vale a pena divulgá-la agora que a agenda mediática foi tomada pela difusão diária de notícias negativas para o Serviço Nacional de Saúde. Não porque este não tenha prolemas ou dificuldades, mas apenas para relativizá-los.

Determinants of Healtb - Helath is more than medical care

A agência de notícias Bloomberg, para além de publicar o Ranking dos países mais saudáveis do mundo “Bloomberg Healthiest Country Index” divulgou em setembro de 2018 o “Blomberg Health Care Efficiency”. Um índice de eficiência em saúde criado pela Blomberg para classificar os sistemas de saúde das 56 maiores economias mundiais, que tenham cumulativamente uma esperança média de vida à nascença de pelo menos 70 anos, um PIB per capita superior a US$ 5.000 e uma população de pelo menos 5 milhões de habitantes.

De acordo com “Blomberg Health Care Efficiency” que coloca Portugal na 18.ª posição com uma subida de 8 lugares em relação à anterior edição, os cinco primeiros lugares são repartidos entre Hong Kong, Singapura, a Espanha, a Itália e a Coreia do Sul, nos primeiros 20 lugares encontram-se 7 países europeus (Noruega, Suíça, Irlanda, Grécia, França, Portugal e Finlândia), 2 do Médio Oriente (Israel e Emiratos Árabes Unidos)3 países da Ásia (Japão, Taiwan e China) 2 países da Oceânia (Austrália e Nova Zelândia), 2 das Américas (Canadá e México).

Algumas das nações mais ricas do mundo como o Reino Unido (35.º) a Alemanha (39.º) ou os Estados Unidos da América (54.º) encontram-se em lugares inusitados para a maioria dos cidadãos, uma vez que a informação habitualmente divulgada raramente compara os resultados obtidos em saúde medidos pela esperança de vida à nascença com a riqueza da economia e os gastos em saúde.

EQUIDADE E TAXAS MODERADORAS NO SNS - MODERAÇÃO OU BARREIRA AO ACESSO

Ao longo da década de 80 sucedeu-se uma prolongada batalha política e jurídica em torno da introdução de taxas moderadoras no Serviço Nacional de Saúde (SNS) português.

Previstas no artigo 7.º da Lei n.º56/79 de 15 de setembro,  o Serviço Nacional de Saúde onde se afirmava Lei de Bases da Saúde também conhecida pela Lei Arnaut que criavaque “O acesso ao SNS é gratuito, sem prejuízo do estabelecimento de taxas moderadoras diversificadas tendentes a racionalizar a utilização das prestações” as taxas moderadoras teriam de ser posteriormente reguladas.

Foi assim que durante a vigência dos VIII Governo Constitucional e IX Governo Constitucional, os ministros dos Assuntos Sociais e da Saúde procuraram estabelecer comparticipações fixas para medicamentos e taxas moderadoras no acesso a cuidados de saúde. Contestadas pelo Provedor de Justiça são consideradas inconstitucionais pelo Tribunal Constitucional em 1983 e em 1985 não por razões substantivas, mas por não terem sido estabelecidas por decreto-lei ou com base num decreto-lei. (aqui)(aqui)

Aprovadas de novo pelo X Governo Constitucional num ambiente de forte contestação política, através do Decreto-Lei n.º 57/86 e fixadas pela Portaria nº 334-A/86, de 5 de julho, nos serviços de urgência hospitalares e nos serviços de atendimento permanente, nas consultas dos hospitais e dos centros de saúde e em outros serviços públicos de saúde foram de novo submetidas ao Tribunal Constitucional que as declarou constitucionais em 1989 (aqui), acabando por se aplicarem apenas aos meios complementares de diagnóstico, uma vez que o próprio Governo perante o clima de forte contestação revogasse as taxas moderadoras nos atendimentos de urgência e nas consultas, tanto nos Hospitais como nos Centros de Saúde na Lei do Orçamento para 1987.

Mas foi com a revisão constitucional de 1989 (aqui), e a modificação do n.º 2 do artigo 64.º da Constituição da República em que a expressão “... Serviço Nacional de Saúde, universal, geral e gratuito...” é substituída por “... Serviço Nacional de Saúde, universal e geral... tendencialmente gratuito” que as taxas moderadoras passam a poder ser aplicadas sem obstrução do Tribunal Constitucional. Mesmo assim chamado de novo o Tribunal Constitucional a pronunciar-se sobre a constitucionalidade da  nova Lei de Bases da Saúde de 1990 (Lei n.º 48/90, de 24 de agosto),aprovada pelo XI Governo Constitucional que previa na alínea c) da Base XXIV, entre as características essenciais do SNS, o “ser tendencialmente gratuito para os utentes, tendo em conta as condições económicas e sociais dos cidadãos”, sublinha no seu Acórdão 731/95 que a cobrança de taxas moderadoras será admissível, não sendo inconstitucional, desde que essas mesmas taxas tenham como finalidade a racionalização da utilização do SNS, que não correspondam ao pagamento do preço dos cuidados de saúde prestados e não criem impedimento ou restrição do acesso dos cidadãos económica e socialmente mais desfavorecidos aos cuidados de saúde.

Nos anos seguintes os sucessivos governos legislaram sobre o regime de taxas moderadoras no acesso à prestação de cuidados de saúde e atualizaram os preços a aplicar em 1992, 2003, 2004, 2004, 2006, 2007 e 2008, passando ainda a discutir o papel das taxas moderadoras como elemento financiador do Serviço Nacional de Saúde.

Criadas nos sistemas de saúde seguro-doença (aqui), na primeira década do século XX, as taxas moderadoras tinham como objetivo atuar do lado da procura, reduzir a procura desnecessária associada ao risco moral da gratuidade e ao efeito de terceiro pagador. No caso de Portugal em que o sistema se baseia no princípio consagrado na Constituição de garantir a todos os cidadãos o direito à saúde através de um Serviço Nacional de Saúde, fundado nos princípios da equidade as taxas moderadoras devem ter apenas um caráter extraordinário de dissuadir uma parte da procura desnecessária em particular nos serviços de urgência, mas nunca um carater de cofinanciamento do sistema.

Apesar deste preceito constitucional, o entendimento político recorrente ao longo dos últimos 20 anos, foi de aceitar que as taxas moderadoras constituem “receita do Serviço Nacional de Saúde”.

Foi assim que em 2006 o XVII Governo Constitucional, enquanto nomeava uma comissão para a estudar a sustentabilidade do financiamento do SNS, introduzia no Orçamento Geral do Estado de 2007 duas novas taxas moderadoras para acesso às prestações de saúde de internamento e de ato cirúrgico realizado em ambulatório. Comissão essa que em junho de 2017 veio a recomendar ao governo, entre outras medidas para a sustentabilidade financeira do SNS, a revisão do regime de isenções das taxas moderadoras baseada na capacidade de pagamento e de necessidade de continuidade de cuidados de saúde e a atualização das taxas moderadoras como medida de disciplina e de valorização dos serviços prestados.

Mas mais uma vez tal com tinha acontecido em 1987, perante o clima de contestação pública e parlamentar, é o próprio governo que decreta a revogação das “duas novas taxas moderadoras” em 2009 (aqui).

Com o despoletar da crise económica e financeira em 2008, Portugal viu-se obrigado a implementar um conjunto de medidas de austeridade durante os anos de 2009 e 2010 que vieram a culminar com a assinatura de um Memorando de Entendimento sobre as Condicionalidades de Política Económica (MoU) com a Troika para garantir o financiamento país. No que refere às taxas moderadoras o MoU impunha um aumento do valor das taxas moderadoras, o aditamento do pagamento de taxas moderadoras nas consultas de enfermagem, nas consultas não presenciais e nas sessões de hospital de dia, alterava o regime de isenções, estatuía procedimentos de cobrança e estabelecia a indexação automática à taxa da inflação divulgada pelo INE, relativa ao ano civil anterior (aqui).

Assim e ao longo do período de intervenção da Troika a receita das taxas moderadoras veio sempre a crescer, originado um aumento médio de mais de 100% no valor das taxas nas consultas e urgências e de 180% nos MCDT.

Com a mudança eleitoral verificada em 2016, entendeu o XXI Governo Constitucional reduzir os montantes a cobrar aos utentes, eliminar o pagamento de algumas taxas moderadoras, alargar o sistema de isenções aos dadores de sangue, aos dadores vivos de células, tecidos e órgãos e aos bombeiros, e os atendimentos de urgência, bem como os exames de diagnóstico aí realizados desde que referenciados pelos médicos de família, pelo centro de atendimento do SNS e pelo Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM).

Foi neste contexto de uma nova maioria política mais favorável à eliminação de algumas taxas moderadoras, que o Bloco de Esquerda apresentou no final da legislatura (2015-2019) uma proposta de lei que dispensa a cobrança de taxas moderadoras em duas circunstâncias: o atendimento, consulta e outras prestações de saúde no âmbito dos Centros de Saúde e consultas, atos complementares prescritos e outras prestações de saúde, se a origem de referenciação para estas for o Serviço nacional de Saúde, sustentada na convicção que num sistema tipo Serviço Nacional de Saúde, “As taxas moderadoras representam um obstáculo no acesso à prestação de cuidados de saúde por parte da população. Elas não moderam aquilo a que alguns chamam de procura desnecessária; elas são, isso sim, uma forma de copagamento…” (aqui)e nos resultados dos estudos da Nova, que apontam para uma perda de 243.755 consultas nos centros de saúde, 296.509 consultas num hospital do SNS e 165.692 exames de diagnóstico relacionadas com os custos das taxas moderadoras.

Aprovada na generalidade no passado dia 14 de junho com os votos a favor do PSD, do PS, do BE, do PCP, do PEV, do PAN, do deputado não inscrito Paulo Trigo Pereira e com os votos contra do CDS-PP, o projeto de lei acabou por baixar à Comissão de Saúde para ser discutido na especialidade, onde acabou por ser rejeitado com os votos do PSD, CDS e PS. (aqui)

Na Comissão de Saúde, o PS e o PSD apesar de manterem a sua concordância com a proposta aprovada argumentaram a favor de uma legislação que seja definida na próxima legislatura após a aprovação da Lei de Bases da Saúde. Defendendo o Governo através da ministra da saúde e do secretário de estado adjunto e da saúde que a futura Assembleia da República deve ter em conta que a receita gerada pelas taxas moderadoras representa 1.6% da despesa do SNS (160 milhões de euros em 2018) e cerca de ¼ do crescimento verificado no aumento da dotação financeira do Serviço Nacional de Saúde em 2019 (aqui).

CRESCER NA POBREZA E VIVENCIAR ACONTECIMENTOS TRAUMÁTICOS CAUSAM IMPACTO NO DESENVOLVIMENTO DO CÉREBRO E NO COMPORTAMENTO DAS CRIANÇAS E JOVENS

Um estudo publicado na revista “Jama Psychiatry” do passado dia 29 de maio, conduzido por investigadores da Escola Médica Perelman de Filadélfia, Universidade da Pensilvânia e do Children's Hospital of Philadelphia, mostrou que crescer na pobreza e ser vítima de acontecimentos traumáticos stressantes como acidentes graves, homicídios, violência doméstica ou agressões sexuais afeta o desenvolvimento cerebral e o comportamento das crianças e jovens.

Na investigação que deu origem à publicação “ Burden of Environmental Adversity Associated With Psychopathology, Maturation, and Brain Behavior Parameters in Youths” os autores procuraram perceber até que ponto é que a psicopatologia, a neurocognição e os parâmetros cerebrais dos jovens eram afetadas quando estes cresciam mum ambiente adverso que incluí-se o baixo nível socioeconómico e situações que provocassem stress traumático com a psicopatologia, neurocognição e parâmetros cerebrais, para esse fim usaram uma coorte denominada Philadelphia Neurodevelopmental Cohort, composta por 9.498 crianças e jovens entre os 8 e 21 anos recrutados no Children's Hospital of Philadelphia.

Os resultados revelaram que a pobreza estava associada a um pequeno aumento da gravidade dos sintomas psiquiátricos, incluindo o humor/ansiedade, as fobias, os transtornos de conduta, as perturbações de oposição e desafio, os transtornos de défice de atenção com hiperatividade e as psicoses em comparação com as crianças e jovens que não viviam em pobreza. No caso dos eventos traumáticos stressantes a magnitude dos sintomas psiquiátricos foram inesperadamente grandes para os investigadores, estando a associados a transtornos de stres pós-traumático, realçando os autores que a presença de 1 ou 2 eventos traumáticos eram suficientes para o aumento da gravidade dos sintomas psiquiátricos avaliados, em particular no caso do humor/ansiedade e das psicoses.

No caso do funcionamento neurocognitivo, verificou-se que a pobreza estava associada a défices cognitivos moderados a severos, especialmente nas funções executivas (abstracção, flexibilidade mental, atenção e memória operativa) e no raciocínio complexo, enquanto que para os eventos traumáticos foram encontrados défices ligeiros na cognição complexa, mas demonstrando um desempenho de memória ligeiramente melhor.

L´IMMIGRATION PORTUGAISE

Tanto a pobreza como os eventos traumáticos foram associados a alterações da normalidade na anatomia, fisiologia e conectividade do cérebro. As associações com a pobreza foram generalizadas, enquanto que eventos traumáticos foram associadas a diferenças mais centradas nas regiões límbica e fronto-parietal do cérebro, que processam emoções, memória, funções executivas e raciocínio complexo.

Finalmente, o estudo encontrou evidências de que o crescimento num ambiente adverso caracterizado pela pobreza e pelos eventos traumáticos stressantes está associado a um início precoce da puberdade e a uma maturidade física precoce.

Os investigadores verificaram, ainda, que as crianças que tinham sofrido mais eventos traumáticos stressantes tinham características de cérebros adultos, a afetar o seu desenvolvimento, uma vez que a estratificação cuidadosa da conectividade estrutural e funcional do cérebro exige tempo, e a maturidade precoce pode impedir o aprimoramento necessário das suas aptidões.

PORTUGAL 22.º PAÍS MAIS SAUDÁVEL DO MUNDO - Bloomberg Healthiest Country Index

A agência de notícias Bloomberg publicou recentemente o Ranking dos Países Mais Saudáveis do Mundo de 2019(Bloomberg Healthiest Country Index) que coloca Portugal na 22ª posição entre os 169 países analisados.

Bloomberg Healthiest Country Index

Os três primeiros lugares são repartidos entre a Espanha, a Itália e a Islândia e nos primeiros 20 lugares encontram-se 13 países europeus (Suíça, Suécia, Noruega, Luxemburgo, França, Áustria, Finlândia Holanda, Reino Unido e Irlanda), 3 países da Ásia (Japão, Singapura e Coreia do Sul) 2 países da Oceânia (Austrália e Nova Zelândia), 1 das Américas (Canadá) e 1 do Médio Oriente (Israel).

A nação mais rica do mundo, o Estados Unidos da América do Norte encontra-se no 35.º lugar, atrás de Cuba (30.º), Chile (33.º) e Costa Rica (33.º).

Bloomberg Healthiest Country Index

O Bloomberg Healthiest Country Index publicado desde 2012 classifica os países com base num conjunto de variáveis que denomina de “ Health score” recolhidos nas estatísticas da Organização Mundial de Saúde, da Organização Nações Unidas e do Banco Mundial, que incluem as causas de mortalidade e a esperança de vida medidas em várias fases do ciclo de vida, e penalidades “Health risk” que incluem a título de exemplo a obesidade, o consumo de tabaco ou de álcool, a atividade física, a cobertura vacinal ou o saneamento básico.

Metodologia Bloomberg Healthiest Country Index

No caso de Portugal o país tendo vindo a melhorar o seu “Health Grade” desde 2012, passando da 23.ª posição em 2012 (Health grade 75.15 – 81.72-6.57) para 20.ªposição em 2017 (Health grade 82.97 – 88.24 – 5.27) e para 21.ª posição em 2019 (Health grade 83,10 - 87.95 – 4.85).

Bloomberg Healthiest Country Index 2012

45 ANOS DEPOIS DE ABRIL - RECONDUZIR O SNS À SUA MATRIZ CONSTITUCIONAL E HUMANISTA

O direito à Saúde ou à proteção da saúde enquanto um dever do Estado foi apenas reconhecido em Portugal com a aprovação da Constituição da República de 1976, na sequência da Revolução de Abril.

Esta decisão consagrava um processo de mudança iniciado nos anos 60 e 70, com o movimento das carreiras médicas (1961) a que seguiu a aprovação do decreto-lei 413/71 durante a chamada “Primavera Marcelista” e uma importante reforma orgânica da saúde, liderada por Gonçalves Ferreira e Arnaldo Sampaio, que organizou o Ministério da Saúde de acordo com s princípios da administração moderna, integrando unidades de saúde até aí dispersas, procurando deslocar o eixo dos cuidados de saúde dos hospitais para os cuidados de proximidade através da criação de uma rede nacional de centros de saúde e promovendo a universalização dos cuidados de saúde através da generalização do sistema de previdência aos trabalhadores dos campos.

Mas foi só em 1976 com aprovação da Constituição da República que o Direito à Saúde foi consagrado no Artigo 54.º da Constituição, que no seu n.º 2 definia que esse direito seria realizado através de um Serviço Nacional de Saúde universal, geral e gratuito “O direito à proteção da saúde é realizado pela criação de um serviço nacional de saúde universal, geral e gratuito …” mais tarde substituído por um Serviço Nacional de Saúde universal geral e tendencialmente gratuito “Através de um serviço nacional de saúde universal e geral e, tendo em conta as condições económicas e sociais dos cidadãos, tendencialmente gratuito”.

Foi necessário esperar pelo ano de 1979 para que a Assembleia da República aprovasse a Lei do Serviço Nacional de Saúde (Lei n.º 56/79 de 15 de Setembro), na tentativa de operacionalizar os desígnios constitucionais. Com as eleições legislativas de dezembro de 1979 o país entrou num novo ciclo político protagonizado pelas forças políticas que se tinham oposto à aprovação da Lei n.º 56/79, o que levou a que o VIII Governo Constitucional em 1982 revogasse os aspetos essências da Lei do Serviço Nacional de Saúde através da aprovação do Decreto-Lei n.º 254/82 de 29 de Junho, que criava as administrações regionais de saúde (ARS), considerado inconstitucional por um Acórdão de um Tribunal Constitucional de 1984.

Manteve-se assim e até aos dias de hoje um sistema de saúde misto, tanto para o financiamento como para a prestação, através de um Serviço Nacional de Saúde financiado por impostos, complementado por um esquema de seguros públicos, os chamados subsistemas de saúde, um setor social não-lucrativo e um setor privado de saúde, enquadrados a partir dos anos 90 numa nova Lei de Bases de Saúde que coloca o Serviço Nacional de Saúde como "um qualquer sub-sistema" praticamente ao mesmo nível de todas as entidades de saúde privadas, diluindo o Serviço Nacional naquilo que se passa a denominar “sistema nacional de saúde” abrindo portas à destruição das carreiras médicas e à política privatizadora.

Apesar de se ter desenvolvido longe da sua matriz constitucional, o Serviço Nacional de Saúde cresceu a partir de 1983 com base nos princípios dos cuidados de saúde primários, através de uma rede centros de saúde, com médicos de família e enfermeiros que progressivamente abrangeu todo o país, constituindo-se ao longo dos últimos 40 anos como um dos principais legados do desenvolvimento da democracia portuguesa pós 25 de Abril e um instrumento fundamental para a redução das desigualdades entre os portugueses e a maior vitória da democracia portuguesa.

Destes progressos são bem conhecidos os exemplos dos resultados obtidos nos últimos 45 anos na redução da mortalidade infantil e no aumento da esperança de vida, que fizeram com que Portugal figurasse como um dos exemplos no Relatório Mundial de Saúde de 2008 “Cuidados de Saúde Primários – Agora Mais Que Nunca”.

A esperança de vida é agora de 13,1 anos mais elevada do que há 42 anos, a mortalidade infantil reduziu-se para metade a cada 8 anos até estabilizar na casa dos 3/1.000, e o desempenho de Portugal na redução da mortalidade nos vários grupos etários é dos mais consistentes e bem-sucedidos no mundo.

Resultados confirmados com a recente publicação do documento "Portugal: The Nation’s Health 1990–2016 - An overview of the Global Burden of Disease Study 2016 Results" que analisa o progresso que o país experienciou nos últimos 26 anos, em termos de saúde, bem-estar e desenvolvimento, e os novos desafios que enfrenta à medida que a sua população cresce e envelhece. O documento faculta informações sobre a mortalidade e morbilidade que impedem os portugueses de viverem vidas longas e saudáveis e clarifica os fatores de risco que contribuem para uma saúde mais débil, das quais salientamos.

•    A confirmação de que Portugal passou da mais baixa esperança de vida à nascença em 1990 para os países de elevado-médio rendimento, para passado 26 anos ter uma expectativa de vida semelhante à média dos referidos países. Resultado que foi principalmente obtido pela redução da mortalidade prematura resultante das doenças cardiovasculares e dos acidentes de transporte.

•    Apesar dos portugueses viverem mais, o número de anos vividos com saúde não aumentaram na mesma proporção.

•    A mortalidade prematura em Portugal, medida pelas estimativas dos anos de vida perdidos (YLL, Years of Life Lost), entre 1990 e 2016 diminuiu 25,3%, em grande parte devido às reduções nas mortes por acidente vascular cerebral (AVC) e pela doença cardíaca isquémica, resultantes da melhoria significativa verificada no acesso e na qualidade dos serviços prestados pela rede de emergência pré-hospitalar que ocorreu nos últimos anos através das Vias Verdes do AVC e da doença coronária.

•    A diminuição da mortalidade prematura (YLLs) decorrente dos acidentes de transporte e dos problemas neonatais foi também considerada um grande sucesso deste período. Os acidentes de transporte diminuíram 75,3%, as neonatais 90,3% e os defeitos congénitos 78,5%.

•    A mortalidade prematura (YLLs) por cancro do pulmão aumentou nos últimos anos, verificando-se uma subida mais substancial entre as mulheres (68.1%) do que nos homens (34.4%), explicada pelo aumento consumo de tabaco entre as mulheres.

•    As principais causas de anos vividos com incapacidade (YLDs) em Portugal são as doenças crónicas, principalmente, as perturbações músculo-esqueléticas, as perturbações mentais e as associadas ao consumo de substâncias, bem como as perturbações dos órgãos dos sentidos, as perturbações neurológicas e a diabetes.

•    No caso dos anos de vida ajustados à incapacidade (DALYs) usados para descrever a carga da doença, levando em conta as mortes prematuras e a incapacidade, são de novo, o grande grupo das doenças crónicas a ultrapassar largamente a importância relativa dos outros grandes grupos de causas, nomeadamente, as lesões e as doenças transmissíveis, maternas, neonatais e nutricionais.

•    No que respeita à carga global da doença, Portugal encontra-se significativamente melhor do que a média dos seus pares (países de elevado-médio rendimento) para a doença isquémica cardíaca, doença cerebrovascular, doenças dos órgãos dos sentidos, diabetes, cancro do pulmão, doença pulmonar obstrutiva crónica, infeções respiratórias inferiores, acidentes de transporte e quedas; encontra-se significativamente pior em relação às dores lombares (lombalgias) e do pescoço, às perturbações depressivas, à enxaqueca, às doenças da pele e ao cancro colo-retal.

Foi neste contexto que o sistema de saúde português se foi confrontando com novos e velhos desafios ao longo das últimas décadas, procurando por um lado adaptar o Serviço Nacional de Saúde ao envelhecimento da população, ao crescimento das doenças crónicas às desigualdades em saúde, às novas tecnologias, às exigências e às preferências dos consumidores por mais e melhor informação. Ao mesmo tempo que procurava melhorar a gestão dos serviços, modernizando-os, tornando-os mais acessíveis e efetivos, de que são exemplos a reforma dos cuidados de saúde primários e a criação da rede nacional de cuidados continuados integrados em 2005, tentando responder à sobreutilização dos serviços de urgência melhorando a integração e o contínuo de cuidados, tudo isto num ambiente de restrições financeiras, de dificuldades na modernização da gestão dos Hospitais e de dificuldades no recrutamento de profissionais de saúde.

45 Anos passados sobre o 25 de Abril e 40 anos sobre a criação do Serviço Nacional de Saúde é o momento de “reconduzir o SNS à sua matriz constitucional e humanista” como disse António Arnaut (aqui)(aqui).