2019 OECD ECONOMIC SURVEY OF PORTUGAL - OCDE DEFENDE A APOSTA NOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS

Na passada 2.ª feira, 18 de Fevereiro, o Secretário-Geral da OCDE, Angel Gurría apresentou em Lisboa o “Estudo Económico da OCDE sobre Portugal – 2019”. Relatório envolto em polémica por supostamente dar especial atenção ao tema da justiça e da corrupção em Portugal nas versões preliminares do documento e causando uma acesa discussão entre o Governo e os partidos da Oposição.(aqui)(aqui)

Do relatório final apresentado em Lisboa, Angel Gurría (aqui) salientou os principias pontos positivos: recuperação do PIB para níveis anteriores à crise, diminuição de 10% na taxa de desemprego desde 2013 (uma das maiores descidas registadas nos países da OCDE ao longo da última década), a previsão do crescimento do PIB em torno dos 2 % ao ano em 2019 e 2020, o crescimento excecional das exportações portuguesas ao longo da última década, assim como os principais riscos para o futuro do país: o abrandamento significativo da atividade económica nas economias emergentes, uma maior incerteza política na União Europeia – em particular o risco de um Brexit sem acordo, e a adoção de novas políticas comerciais protecionistas por parte de outros países, salientando que “ a crise deixou as suas marcas, que se refletem na ainda elevada taxa de pobreza da população em idade ativa e na perceção de bem-estar subjetivo, agora mais baixa do que antes da crise”.

Apesar do relatório analisar a área da Saúde e apresentar recomendações para Portugal nesta área, pouca ou nenhuma importância lhe foram dadas pelos órgãos de comunicação social do país, ficando-se apenas pela referência à escassez de enfermeiros.

Pelo que vale a pena salientar aqui os principais aspectos do relatório no que se refere ao sector da saúde, incluídas no primeiro desafio «A necessidade de melhorar a resiliência das finanças públicas e do sistema financeiro»

Começando por reconhecer que as remunerações praticadas no setor público para os trabalhadores altamente qualificados são relativamente baixas, tornando difícil quer a contratação de novos profissionais como a retenção dos atuais profissionais mais diferenciados, o relatório destaca a necessidade do país se ajustar rapidamente às mudanças demográficas, chamando à atenção para a rápida aceleração dos custos em saúde em % do PIB resultantes do envelhecimento (aqui), na ausência de uma estratégia global para enfrentar os custos do envelhecimento relacionados com a saúde, sugerindo uma transferência de recursos do sector da educação para o sector da saúde em face da redução previsível do número de alunos.

The 2018 Ageing Repor - European Commission

Salientando a baixa cobertura de cuidados de saúde privados e a elevada % de pagamentos diretos de cuidados de saúde em Portugal “out-of-pocket payments” o relatório sublinha o reduzido potencial para aumentar a participação das contribuições privadas para futuros custos de saúde sem comprometer o acesso aos cuidados de saúde das famílias de mais baixos rendimentos.

Por fim a OCDE reconhece as significativas reformas realizadas no setor da saúde nos últimos anos, dando como exemplos a introdução de um novo sistema de remuneração associado ao desempenho nos cuidados de saúde primários (USF modelo B) e a reforma efetuada na formação de preços dos medicamentos, reduzindo custos, aumentando a transparência e melhorando a eficiência, propondo como recomendação para a melhoria da sustentabilidade orçamental do setor da saúde, a aposta no cuidados de saúde primários e a reorientação dos cuidados hospitalares para esta área, sustentando que para a sua realização são necessários mais enfermeiros e mais alunos de enfermagem de modo a reforçarem nos próximos anos os cuidados em casa e os cuidados de saúde primários.

25 OUTUBRO 2018 - APROVADA A NOVA DECLARAÇÃO SOBRE CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS - DECLARAÇÃO DE ASTANA

Foi aprovada hoje dia 25 de outubro, a nova Declaração sobre Cuidados de Saúde Primários, a Declaração de Astana, no decurso da Conferência Global sobre Cuidados de Saúde Primários, realizada em Astana no Cazaquistão, organizada pelo Governo do Cazaquistão, pela OMS e pela UNICEF.(aqui)

Nos 40 anos da Declaração de Alma-Ata, a nova Declaração de Astana, com o lema “De Alma-Ata à Cobertura Universal e aos Objetivos para o Desenvolvimento Sustentável” os representantes dos países participantes na Conferência reafirmam os compromissos expressos da Declaração de Alma-Ata e na Agenda 2030 para o Desenvolvimento Sustentável.

Declaração de Astana, Cuidados Saúde Primários (2018) (aqui)

ALMA-ATA 40 ANOS DEPOIS, UM NOVO COMEÇO PARA OS CUIDADOS PRIMÁRIOS DE SAÚDE

Há 40 anos em plena Guerra Fria, reunia-se em Alma-Ata (Almaty) capital da República Soviética do Cazaquistão (ex – URSS) a Conferência Internacional sobre Cuidados de Saúde Primários, reunindo peritos em saúde e decisores políticos de todo o mundo em conjunto com os representantes dos 134 países membros da Organização Mundial de Saúde. (aqui)

Nessa época estimava-se que 2000 milhões de pessoas não tinham acesso a cuidados de saúde adequados, existiam grandes desigualdades entre países ricos e países pobres, bem como entre as populações mais ricas e mais pobres dentro do mesmo país. A Declaração de Alma-Ata assinada no dia 12 de Setembro de 1978 revolucionou a interpretação da saúde no mundo. A ideia de que a saúde devia ser vista como um recurso para o desenvolvimento socioeconómico e de que cuidados de saúde inadequados e iníquos eram inaceitáveis dos pontos de vista económico, social e político, tornou-se na sua principal mensagem.

Em 1978, a Declaração de Alma-Ata (aqui)foi inovadora ao colocar os cuidados de saúde primários como a chave para uma melhor saúde para todos e os valores da justiça social e da equidade em saúde como princípios basilares para atingir esse desígnio.

Passados 40 anos, os cuidados de saúde primários estão em crise. As razões para esta crise são muitas, mas elencaremos apenas as duas mais relevantes, por um lado o aparecimento do HIV/SIDA e carga de doença global que trouxe associada, por outro lado a visão de que os cuidados de saúde primários eram politicamente inaceitáveis para alguns países, e, portanto marginalizados no contexto económico e social iniciado nos anos de 80 com adoção pelo Banco Mundial e pelo Fundo Monetário Internacional de políticas neoliberais sustentadas no Consenso de Washington (aqui), que levaram a “abordagens seletivas” dirigidas a alguns problemas de saúde em detrimento de uma abordagem global.

Atualmente os cuidados de saúde primários, estão subfinanciados e pouco desenvolvidos em muitos países, enfrentando grandes desafios no recrutamento e na retenção dos seus profissionais.

Em 2018 metade da população mundial não tem acesso aos cuidados de saúde mais essenciais, apesar de sabermos. desde há muito, que 80-90% das necessidades em saúde ao longo de da vida podem ser resolvidas ao nível dos cuidados de saúde primários(da prevenção de doenças à vacinação, da maternidade à gestão das doenças crónicas ou aos cuidados paliativos)e que à medida que as populações envelhecem e a multimorbilidade se torna regra, o papel dos cuidados de saúde primários torna-se cada vez mais importante.

Em 1978, a Declaração de Alma-Ata colocou os cuidados de saúde primários, enquanto filosofia, estratégia para organização de serviços e um conjunto de atividades, como chave para a “Saúde para Todos”, mas 40 anos depois, essa visão não foi concretizada, e, em vez disso, o foco tem sido centrado nas doenças individuais com resultados variáveis.

Contudo, com a aprovação em 2015 pela Assembleia Geral das Nações Unidas dos “Objetivos para o Desenvolvimento Sustentável” estão criadas novas condições para alcançar a cobertura universal de saúde através dos cuidados de saúde primários fortalecidos.(aqui)

A realização da Conferência Global sobre Cuidados de Saúde Primários, em Astana no Cazaquistão, organizada pelo Governo do Cazaquistão, pela OMS e pela UNICEF no próximos dias 25 e 26 de outubro (aqui), será a oportunidade para renovar o compromisso político dos Estados membros da OMS e das organizações internacionais para desenvolver cuidados de saúde primários centrados nas pessoas, com base nos princípios da Declaração de Alma-Ata.

O renascimento dos cuidados de saúde primários é essencial para conseguir o desígnio de alcançar “Saúde para Todos”, incluindo os mais vulneráveis. Promover os valores da solidariedade, da equidade e da participação, investir nos sistemas de saúde, promover a transparência e a responsabilidade, tornar os sistemas mais abertos são alguns dos principais compromissos dos países da região Europeia da OMS, inscritos na Carta de Tallinn de 2008 (aqui), e fortalecidos na reunião Europeia de Tallinn de 2018 (aqui) de acordo os seguintes princípios: Incluir (melhorar a cobertura de saúde, o acesso e a proteção financeira para todos; Investir (defendendo o investimento em sistemas de saúde) e Inovar (aproveitando inovações e sistemas para considerar as necessidades das pessoas.

Para cumprir estes objetivos devem os países dar uma atenção especial aos profissionais de saúde, uma vez que são um fator essencial para o desempenho e a sustentabilidade dos sistemas de saúde e em particular para os cuidados de saúde primários. Ao longo dos últimos 30 anos desenvolveram-se novos modelos de intervenção nos cuidados de saúde primários, de que são exemplo, os agentes comunitários de saúde (aqui), as equipas interprofissionais centradas nas necessidades dos pacientes em que as enfermeiras(os) prestam grande parte dos cuidados, incluindo a promoção da saúde e a gestão das doenças crónicas, e desenvolveram-se esforços para dotar os países de renda média e baixa de médicos de família graças ao trabalho da Organização Mundial dos Médicos de Família (WONCA), mas as dificuldades para recrutar e para manter profissionais nos cuidados de saúde primários mantem-se (aqui). Mesmo entre os países europeus a escassez de médicos de família é uma realidade (aqui), em particular nas áreas territoriais de baixa densidade populacional. Em muitos países a medicina geral e familiar é vista como uma especialidade com pouco prestígiada, mal paga e associada uma elevada carga administrativa. Tornar os cuidados de saúde primários num local mais atraente é crucial  para recrutar e manter os melhores profissionais, e uma das evidências apresentadas no Fórum Europeu de Saúde em Gastein, na Áustria, de 3 a 5 de outubro (aqui), que comprovou a necessidade de novos currículos, uma maior participação das unidades de saúde das áreas rurais no ensino da medicina, da enfermagem e de outras profissões de saúde, do desenvolvimento de equipas multiprofissionais e de melhores suportes ao desenvolvimento dos cuidados, quer ao nível das infraestruturas, quer ao nível das inovações tecnológicas.

A Declaração a ser aprovada em Astana(aqui) deve marcar a revitalização e um novo futuro para os cuidados de saúde primários, de forma a garantir o desenvolvimento de sistemas de saúde para todos (cobertura universal) e o cumprimento da Agenda 2030 para o Desenvolvimento Sustentável (aqui).

INVESTIMENTO NA MEDICINA DE FAMIÍLIA REDUZ DESIGUALDADES EM SAÚDE

O estudo “Association between expansion of primary healthcare and racial inequalities in mortality amenable to primary care in Brazil: A national longitudinal analysis” publicado recentemente na Plos Medicine (aqui), por investigadores da Fundação Oswaldo Cruz e do Imperial College London, com o objetivo de avaliar o impacto da Estratégia Saúde Família (ESF) brasileira na redução nas desigualdades em saúde, e, em particular nas populações preta e parda, confirmou uma associação positiva entre a implementação do Programa Saúde da Família (PSF) como parte da universalização de cuidados (cobertura universal de saúde) e a redução das desigualdades em saúde no Brasil, sobretudo entre as populações dos municípios mais desfavorecidos.

"OS CANDANGOS" - Estátua de Bruno Giorgi - Brasília

De acordo com os resultados agora publicados, a expansão da Estratégia Saúde Família (iniciada em 1994, após a avaliação positiva do Programa de Agentes Comunitários de Saúde), de 2000 a 2013 através do Programa Saúde da Família (PSF), foi responsável por uma redução duas vezes maior na mortalidade das “Ambulatory Care Sensitive Conditions (ACSC) - angina, asthma, chronic obstructive pulmonary disease [COPD], diabetes, grand mal status and other epileptic convulsions, heart failure and pulmonary edema, hypertension” na população negra/parda (pessoa que se declarou mulata, cabocla, cafuza, mameluca ou mestiça de preto com pessoa de outra cor ou raça)(aqui)(aqui) em comparação com a população branca.

Redução impulsionada pela diminuição nas mortes por doenças infeciosas, por deficiências nutricionais e anemia, por diabetes e doenças cardiovasculares, provavelmente devidas ao melhor no acesso aos cuidados de saúde com um foco especial na prevenção, na promoção da saúde, na gestão precoce destas situações no Programa de Saúde Família.

Neste estudo, a expansão da ESF foi associada a reduções na mortalidade cardiovascular de 12,9% e 7,1% nos grupos preto/parda e branco, respetivamente, na mortalidade por doenças infeciosas na população preto/ parda, uma redução de 27,5%, na mortalidade por deficiências nutricionais e anemia na população negra / pardo. Verificaram-se, ainda reduções associadas à expansão da ESF na mortalidade por doenças respiratórias (DPOC e asma), epilepsia, e úlceras gástricas consistentes com sua inclusão dentro das definições da ACSC.

Os investigadores concluíram que as diferenças encontradas entre as populações, branca e preta/parda, pode ser explicada por vários fatores, tendo as diferenças socioeconómicas um fator explicativo chave. Concluindo que a expansão da ESF no Brasil, no contexto da estratégia definida pela ONU como cobertura universal de saúde, está associada a melhores resultados em saúde e a uma redução das desigualdades em saúde, terminando como um referência à importância dos cuidados de saúde primários como estratégia para alcançar os Objetivos para o Desenvolvimento Sustentável (aqui).

“As countries aim to “progressively achieve greater equality” as part of the SDGs, these findings reinforce the importance of strong PHC-focused health systems for improving health and reducing health inequities.”

HALFDAN MAHLER - 40 ANOS DA "GRANDE IDEIA" - CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS/PRIMARY HEALTH CARE

Em 1976, Halfdan Mahler, Diretor Geral da Organização Mundial de Saúde (OMS), introduziu na agenda da 29.ª Assembleia Mundial de Saúde, as ideias de cuidados de saúde primários e de “ Saúde para Todos no Ano 2000”, e em junho desse mesmo ano uma plataforma de organizações governamentais (aqui)“ Christian Medical Commission, the International Union against Tuberculosis, the League of Red Cross Societies, International Cooperation for Socio-economic Development, the International Planned Parenthood Federation and the International Federation of Anti-leprosy Associations” (que ao longos dos anos tinham desenvolvido projetos nos então chamados países do 3.º Mundo, descritos na publicação “ Health by the people” por um dos principais colaboradores de Mahler, Kenneth Newell) pôs em marcha um plano de acção para desbloquear as resistências às ideias do Diretor Geral, Halfdan Mahler e particular a ideia de que a saúde deve ser vista como um recurso para o desenvolvimento socioeconómico e não, apenas, como um subproduto do progresso económico.

Mas afinal quem era, Halfdan Mahler. Nas palavras Constantino Sakellarides no seu livro “De Alma a Herry: crónica da democratização da saúde” era “ … «uma força da natureza» … palavra decidida … um aspecto de visionário, determinado e enérgico (e) uma extraordinária capacidade de comunicação... um discurso directo e cortante, como importante componente de mobilização afectiva.”. Nascido na Dinamarca, filho de um pastor baptista, licenciou-se em Medicina pela Universidade de Copenhaga em 1948, especialista em tuberculose, foi eleito Diretor Geral da OMS em 1973, depois de ter liderado as campanhas contra a tuberculose no Equador e na India, a primeira ao serviço da Cruz Vermelha internacional e a segunda já como funcionário da OMS.

Diretor Geral da OMS de 1973 a 1988, Mahler foi o grande protagonista e obreiro daquilo que Sakellarides chama da “Grande Ideia”, a ideia de cuidados de saúde primários (aqui).

Concretizados em 1978 na Conferência de Alma-Ata, e definidos como

“ Primary health care is essential health care based on practical, scientifically sound and socially acceptable methods and technology made universally accessible to individuals and families in the community through their full participation and at a cost that the community and country can afford to maintain at every stage of their development in the spirit of selfreliance and self-determination. It forms an integral part both of the country’s health system, of which it is the central function and main focus, and of the overall social and economic development of the community. It is the first level of contact of individuals, the family and community with the national health system bringing health care as close as possible to where the people live and work, and constitutes the first element of a continuing health care process.”, os cuidados de saúde primários são nas palavras de Mahler uma revolução no pensamento e um esperança de justiça social “ For most, it was a true revolution in thinking. Health for all is a value system with primary health care as the strategic component. The two go together. You must know where you want your values to take you, and that’s where we had to use the primary health care strategy. There was a kind of jubilation immediately afterwards... The 1970s was a warm decade for social justice. That’s why after Alma-Ata in 1978, everything seemed possible. “ (aqui)

Mas cedo viria a instalar-se, nas palavras de Kenneth Newell, a “contra-revolução”. No ano de 1979 a Fundação Rockefeller patrocina uma pequena conferência em Bellagio (Itália), que junta o Banco Mundial, a Agência dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional e a Fundação Ford, e formula uma agenda alternativa “ os cuidados de saúde primários seletivos”, centrados num único problema, tal como se fazia no anos 50 e 60.(aqui)

Ao mesmo tempo dá-se uma viragem na cena internacional, com a implementação das políticas de ajustamento neoliberais iniciadas nos anos 80 pelo Fundo Monetário Internacional, pelo Banco Mundial,e pela Agência dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional nos países da América Latina e que levaram a todo tipo de privatizações.

“ Then came an abrupt reversal, when the International Monetary Fund (IMF) promoted the Structural Adjustment Program with all kinds of privatization, and that drew scepticism towards the Alma-Ata consensus and weakened commitment to the primary health care strategy. WHO regions kept on fighting in countries, but there was no support from the World Bank and the IMF. And the biggest disappointment was when some United Nations agencies switched to a‘selective’ approach to primary health care. That brought us right back to square one. We had started with selective health-care programmes, single diseases such as malaria and tuberculosis in the1950s and 1960s. Then we had this spiritual and intellectual awakening that came out of Alma-Ata, and suddenly some proponents of primary health care went back to the old selective approach again. Perhaps, paradoxically, Alma-Ata had in such instances the opposite effect to the one intended, as it made people think too much about selection, rather than following the Alma-Ata gospel of health for all.”

Para Sakellarides “ A ideia de cuidados de saúde primários, ainda é hoje, …, uma iniludível referência emancipadora de grande actualidade: proximidade, dispositivos integradores que respondam às necessidades de saúde da comunidade, acesso, participação, sustentabilidade financeira integrada num processo de desenviolvimento mais amplo. A grande sìntese dos cuidados de saúde primários, fez-se em grande parte, a partir de um líder excepcional.” (aqui)

Passados 40 anos, sobre Alma-Ata e no momento em que as forças que defenderam os “cuidados de saúde primários seletivos” enveredam pela “Cobertura Universal” é necessário mais do que nunca denunciar a ideia de que a estratégia de cobertura universal defendida pela OMS e pela Fundação Rockefeller não pode ser “ uma forma de desconstruir o papel do Estado enquanto promotor do desenvolvimento económico e social. “

Aqui ficam as palavras de Halfdan Mahler à 61.ª Assembleia Mundial de Saúde em 2008 (aqui) 

" When people are mere pawns in an economic and profit growth game, that game is mostly lost for the underprivileged.

Let me postulate that if we could imagine a tabula rasa in health without having to deal with the constraints - tyranny if you wish - of the existing medical consumer industry, we would hardly go about dealing with health as we do now in the beginning of the 21st century.

To make real progress we must, therefore, stop seeing the world through our medically tainted glasses. Discoveries on the multifactoral causation of disease, have for a long time, called attention to the association between health problems of great importance to man and social, economic and other environmental factors. Yet, considering the tremendous political, social, technical and economic implications of such a multidimensional awareness of health problems I still find most of today's so-called health professions very conventional, indeed.

It is, therefore, high time that we realize, in concept and in practice, that a knowledge of a strategy of initiating social change is as potent a tool in promoting health, as knowledge of medical technology. “

IN MEMORIAN - BARBARA STARFIELD

5 Anos passados (2011-06-10) da morte da Professora Barbara Starfield, recordamos o seu extraordinário percurso e a sua contribuição para a afirmação dos cuidados de saúde primários e dos sistemas orientados para os cuidados de saúde primários (aqui).

Pediatra, investigadora, Professora de «Health Policy and Management» na Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, trabalhou ao longo da sua vida na avaliação do estado de saúde, na qualidade do atendimento, nos cuidados de saúde primários e na equidade em saúde. Foi co-fundadora e primeira Presidente da Sociedade Internacional para a Equidade em Saúde, uma sociedade científica dedicada ao conhecimento e à promoção da equidade na distribuição de Saúde.

Nos seus últimos dez anos de vida, a professora Barbara Starfield, concentrou a sua investigação sobre o papel que os cuidados de saúde primários têm nos sistemas de saúde e na gestão das doenças crónicas dos cidadãos.

Nos trabalhos “Policy relevant determinants of health: an international perspective” de 2002, “The Contribution of Primary Care Systems to Health Outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) Countries, 1970–1998” de 2003, “Contribution of Primary Care to Health Systems and Health“de 2005 e no “The hidden inequity in healthcare” de 2011, Barbara Starfield e colaboradores concluem os que cuidados de saúde primários estão associados a melhores resultados em saúde para a população (mortalidade por todas as causas, mortalidade prematura para todas as causas e a mortalidade prematura específica para as doenças cardiovasculares e respiratórias), apresentam custos mais baixos e uma distribuição mais equitativa da saúde na população.

Mais de Barbara Starfield

WONCA - The Barbara Starfield Collection (aqui)

John Hopkins/Barbara Starfield course (aqui)

BRASIL - ESTRATÉGIA SAÚDE FAMÍLIA - UMA BOA PRÁTICA - BANCO MUNDIAL

O Brasil tem atravessado nos últimos 20 anos um período de crescimento económico acompanhado de marcadas melhorias nos padrões de vida dos brasileiros. De acordo com a informação do Banco Mundial, embora o crescimento económico (3,2% ao ano) não tenha acompanhado o ritmo dos anos 1960 e 1970 (quando o economia cresceu a uma média anual de 6,6%), os indicadores socioeconómicos tiveram um crescimento sem precedentes (aqui).

A percentagem da população que vivia em extrema pobreza (US $ 1,9/dia) diminuiu em quase ¾ passando de 20.6% em 1990 para 3.9% em 2013, um diminuição ainda maior ocorreu na mortalidade antes dos 5 anos, passando de 60.8/1.000 em 1990 para 16.2/1.000 em 2013, a prevalência de crianças com baixo peso foi reduzida para metade (de 4,5% para 2.2%), e a proporção da população sem acesso a água potável diminuiu em ¾ passando de 11% para menos de 3%. A esperança média de vida ao nascer passou de 66.5 anos em 1990 para de 73,9 em 2013, comparando favoravelmente com os países do seu grupo rendimento. Este progresso foi alcançado, em parte, através de estratégias de desenvolvimento focadas no investimento em sectores sociais, mantidas inclusivamente durante os períodos de austeridade ou crise financeira. Estes investimentos incluíram a implementação de programas sociais como o Bolsa Família e reformas abrangentes como as que se verificaram no sector da saúde. Uma vez que a Constituição de 1988, tinha estabelecido o acesso à saúde como um direito dos cidadãos e uma obrigação do Estado, este princípio foi gradualmente transposto para a prática através de uma série de sucessivas reformas, começando com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), uma sistema nacional de saúde financiado por impostos a que toda a população tem direito (aqui) (aqui).

A Estratégia Saúde da Família, incluída Política Nacional de Atenção Básica considerada uma boa prática internacional pela Global Coaliation For Health Coverage Day, é aqui avaliada pelo Banco Mundial no estudo “Brazil’s Primary Care Strategy, Universal Health Coverage Studies Series (UNICO) UNICO Studies Series No. 2”.

O tema deste estudo de caso tem sido uma pedra angular do SUS. Uma série de avaliações do SUS foram realizadas ao longo dos anos, apontando para progressos significativos na melhoria do acesso e contribuindo para a melhoria dos indicadores de saúde do Brasil.

Os estudos também apontam também para deficiências, sobretudo na área dos cuidados hospitalares, persistindo muitas ineficiências, uma elevada fragmentação do sistema e problemas de cobertura nos cuidados hospitalares.

No entanto, a Estratégia Saúde da Família incluída Política Nacional de Atenção Básica foi bem-sucedida. Neste estudo de caso o Banco Mundial avalia as suas principais características, conquistas e desafios e analisa a contribuição dessa estratégia para a criação e implementação de cobertura universal de saúde para todos os brasileiros.