ATLAS MORTALIDADE ESPANHA 1996-2015 - REVELA DESIGUALDADES GEOGRÁFICAS BAIRRO A BAIRRO

Foi recentemente atualizado o Atlas da Mortalidade em Espanha, uma aplicação disponível na web, que mostra os principais resultados do projeto de investigação MEDEA3, intitulado “Desigualdades socioeconómicas e ambientais na distribuição geográfica da mortalidade em (23) grandes cidades de Espanha entre 1996-2015”.

O novo Atlas da Mortalidade, mais detalhado que os 2 anteriores, mostra profundas desigualdades entre os moradores de uma mesma cidade, às vezes apenas separados por uma rua.

De acordo com os resultados apresentados, verifica-se sempre o mesmo padrão, que corresponde à privação socioeconómica e ao gradiente social.

Assim o risco de morrer pelas 15 causas analisadas: SIDA, cancro do estômago, cancro do cólon e reto, cancro do pulmão, cancro da mama, cancro da próstata, cancro da bexiga, cancro hematológico, Diabetes, Demência, Doença cardíaca isquémica, Doença cerebrovascular, DPOC, Doenças fígado e cirrose, Suicídio e lesões autoinfligidas, Acidentes de tráfego, concentram-se nos bairros mais pobres. Nos homens são mais relevantes o cancro do pulmão, a DPOC e a SIDA, nas mulheres a Diabetes e em ambos os sexos, as doenças do fígado e a cirrose e o cancro do estômago.

Os autores analisaram um milhão de mortes em 26 cidades espanholas entre 1996 e 2015, agrupando as mortes por setores censitários, pequenas áreas onde vivem cerca de 1.500 residentes que votam no mesmo colégio eleitoral. O atlas permite visualizar os efeitos da desigualdade socioeconómica em função dos rendimentos, da habitação, do desemprego e da marginalização social.

Os dados recolhidos através de um índice de privação, confirma o resultado de outros estudos, associando os baixos salários, a habitação e os trabalhos a uma pior alimentação, a uma menor atividade física e um maior consumo de tabaco e álcool.

Efeito da privação na mortalidade por DPOC - Bilbao 

Algumas ruas funcionam como uma fronteira entre dois mundos diferentes, um de cada lado da calçada, confirmando trabalhos anteriores já divulgados. (aqui) (aqui) (aqui)

No passado dia 20 de fevereiro a edição do jornal El País, num extenso trabalho dá a conhecer 10 exemplos de bairros que espelham bem o papel dos determinantes sociais nas desigualdades em saúde (aqui).

Terminamos citando Michael Marmot “Why treat people and send them back to the conditions that make them sick”

AS DESIGUALDADES SOCIOECONÓMICAS E DE GÉNERO CONDICIONAM O FINAL DA VIDA, OS RICOS MORREM EM CASA OS POBRES NO HOSPITAL

De acordo com os dados recolhidos pelo Observatório da Morte, entidade criada em 2017 pelo Parlamento da Catalunha (aqui) no âmbito do Observatório do Sistema de Saúde da Catalunha as desigualdades sociais persistem até ao último momento de vida. As inequidades socioeconómicas e as desigualdades de género condicionam não só quando se morre, mas também como e onde falece uma pessoa.

Criado em 2017 por decisão do Parlamento da Catalunha o Observatório da Morte tem como objetivo analisar as circunstâncias em que ocorrem os óbitos da população da Catalunha de forma a fazer propostas que visem melhorar os cuidados às pessoas em fim de vida e a garantir uma morte digna (aqui). 

Assim e de acordo com os dados apresentados publicamente pela direção do Observatório do Sistema de Saúde para além das conhecidas desigualdades de género na esperança média de vida, uma vez que as mulheres tem uma maior esperança de vida à nascença e no número de anos vividos com saúde, uma vez que os homens vivem menos anos, mas esse anos são vividos com mais saúde. (aqui)

Regista-se também uma diferença entre géneros no que se refere ao local da morte, falecendo mais os homens em casa e as mulheres em unidades residenciais para idosos, vulgo Lares, uma vez que as mulheres ao viverem mais anos acabam por terem menos cuidadores e sofrerem mais de demências, situação que implica maior dependência no fim da vida. (aqui)

Também no que se refere às desigualdades sociais verificaram-se diferenças significativas entre os grupos mais favorecidos e menos favorecidos, uma vez que as pessoas mais pobres morrem sobretudo nos Hospitais e as pessoas mais ricas morrem nas suas casas, diferenças que os autores não foram capazes de atribuir a uma causa específica. Colocando como possibilidades a estudar: a capacidade das pessoas mais favorecidas poderem pagar mais cuidados no domicílio ou a sua capacidade para reivindicar mais cuidados domiciliários aos serviços públicos de saúde.(aqui)

Com o objetivo de reduzir as mortes nos Hospitais e também a ajudar a reduzir as desigualdades em saúde verificadas, o Observatório defende a melhoria dos cuidados paliativos quer na sua extensão quer na diminuição da imprevisibilidade dos eventos no final da vida, melhorando o planeamento dos cuidados de modo a que nos últimos dias de vida só ocorram aos serviços de urgência dos Hospitais as situações imprevisíveis, podendo as outras situações serem encaminhas para unidades de internamento em cuidados paliativos se de todo não for possível manter as pessoas nas suas casas ou se as próprias ou as suas famílias ou cuidadores não o desejarem.

45 ANOS DEPOIS DE ABRIL - RECONDUZIR O SNS À SUA MATRIZ CONSTITUCIONAL E HUMANISTA

O direito à Saúde ou à proteção da saúde enquanto um dever do Estado foi apenas reconhecido em Portugal com a aprovação da Constituição da República de 1976, na sequência da Revolução de Abril.

Esta decisão consagrava um processo de mudança iniciado nos anos 60 e 70, com o movimento das carreiras médicas (1961) a que seguiu a aprovação do decreto-lei 413/71 durante a chamada “Primavera Marcelista” e uma importante reforma orgânica da saúde, liderada por Gonçalves Ferreira e Arnaldo Sampaio, que organizou o Ministério da Saúde de acordo com s princípios da administração moderna, integrando unidades de saúde até aí dispersas, procurando deslocar o eixo dos cuidados de saúde dos hospitais para os cuidados de proximidade através da criação de uma rede nacional de centros de saúde e promovendo a universalização dos cuidados de saúde através da generalização do sistema de previdência aos trabalhadores dos campos.

Mas foi só em 1976 com aprovação da Constituição da República que o Direito à Saúde foi consagrado no Artigo 54.º da Constituição, que no seu n.º 2 definia que esse direito seria realizado através de um Serviço Nacional de Saúde universal, geral e gratuito “O direito à proteção da saúde é realizado pela criação de um serviço nacional de saúde universal, geral e gratuito …” mais tarde substituído por um Serviço Nacional de Saúde universal geral e tendencialmente gratuito “Através de um serviço nacional de saúde universal e geral e, tendo em conta as condições económicas e sociais dos cidadãos, tendencialmente gratuito”.

Foi necessário esperar pelo ano de 1979 para que a Assembleia da República aprovasse a Lei do Serviço Nacional de Saúde (Lei n.º 56/79 de 15 de Setembro), na tentativa de operacionalizar os desígnios constitucionais. Com as eleições legislativas de dezembro de 1979 o país entrou num novo ciclo político protagonizado pelas forças políticas que se tinham oposto à aprovação da Lei n.º 56/79, o que levou a que o VIII Governo Constitucional em 1982 revogasse os aspetos essências da Lei do Serviço Nacional de Saúde através da aprovação do Decreto-Lei n.º 254/82 de 29 de Junho, que criava as administrações regionais de saúde (ARS), considerado inconstitucional por um Acórdão de um Tribunal Constitucional de 1984.

Manteve-se assim e até aos dias de hoje um sistema de saúde misto, tanto para o financiamento como para a prestação, através de um Serviço Nacional de Saúde financiado por impostos, complementado por um esquema de seguros públicos, os chamados subsistemas de saúde, um setor social não-lucrativo e um setor privado de saúde, enquadrados a partir dos anos 90 numa nova Lei de Bases de Saúde que coloca o Serviço Nacional de Saúde como "um qualquer sub-sistema" praticamente ao mesmo nível de todas as entidades de saúde privadas, diluindo o Serviço Nacional naquilo que se passa a denominar “sistema nacional de saúde” abrindo portas à destruição das carreiras médicas e à política privatizadora.

Apesar de se ter desenvolvido longe da sua matriz constitucional, o Serviço Nacional de Saúde cresceu a partir de 1983 com base nos princípios dos cuidados de saúde primários, através de uma rede centros de saúde, com médicos de família e enfermeiros que progressivamente abrangeu todo o país, constituindo-se ao longo dos últimos 40 anos como um dos principais legados do desenvolvimento da democracia portuguesa pós 25 de Abril e um instrumento fundamental para a redução das desigualdades entre os portugueses e a maior vitória da democracia portuguesa.

Destes progressos são bem conhecidos os exemplos dos resultados obtidos nos últimos 45 anos na redução da mortalidade infantil e no aumento da esperança de vida, que fizeram com que Portugal figurasse como um dos exemplos no Relatório Mundial de Saúde de 2008 “Cuidados de Saúde Primários – Agora Mais Que Nunca”.

A esperança de vida é agora de 13,1 anos mais elevada do que há 42 anos, a mortalidade infantil reduziu-se para metade a cada 8 anos até estabilizar na casa dos 3/1.000, e o desempenho de Portugal na redução da mortalidade nos vários grupos etários é dos mais consistentes e bem-sucedidos no mundo.

Resultados confirmados com a recente publicação do documento "Portugal: The Nation’s Health 1990–2016 - An overview of the Global Burden of Disease Study 2016 Results" que analisa o progresso que o país experienciou nos últimos 26 anos, em termos de saúde, bem-estar e desenvolvimento, e os novos desafios que enfrenta à medida que a sua população cresce e envelhece. O documento faculta informações sobre a mortalidade e morbilidade que impedem os portugueses de viverem vidas longas e saudáveis e clarifica os fatores de risco que contribuem para uma saúde mais débil, das quais salientamos.

•    A confirmação de que Portugal passou da mais baixa esperança de vida à nascença em 1990 para os países de elevado-médio rendimento, para passado 26 anos ter uma expectativa de vida semelhante à média dos referidos países. Resultado que foi principalmente obtido pela redução da mortalidade prematura resultante das doenças cardiovasculares e dos acidentes de transporte.

•    Apesar dos portugueses viverem mais, o número de anos vividos com saúde não aumentaram na mesma proporção.

•    A mortalidade prematura em Portugal, medida pelas estimativas dos anos de vida perdidos (YLL, Years of Life Lost), entre 1990 e 2016 diminuiu 25,3%, em grande parte devido às reduções nas mortes por acidente vascular cerebral (AVC) e pela doença cardíaca isquémica, resultantes da melhoria significativa verificada no acesso e na qualidade dos serviços prestados pela rede de emergência pré-hospitalar que ocorreu nos últimos anos através das Vias Verdes do AVC e da doença coronária.

•    A diminuição da mortalidade prematura (YLLs) decorrente dos acidentes de transporte e dos problemas neonatais foi também considerada um grande sucesso deste período. Os acidentes de transporte diminuíram 75,3%, as neonatais 90,3% e os defeitos congénitos 78,5%.

•    A mortalidade prematura (YLLs) por cancro do pulmão aumentou nos últimos anos, verificando-se uma subida mais substancial entre as mulheres (68.1%) do que nos homens (34.4%), explicada pelo aumento consumo de tabaco entre as mulheres.

•    As principais causas de anos vividos com incapacidade (YLDs) em Portugal são as doenças crónicas, principalmente, as perturbações músculo-esqueléticas, as perturbações mentais e as associadas ao consumo de substâncias, bem como as perturbações dos órgãos dos sentidos, as perturbações neurológicas e a diabetes.

•    No caso dos anos de vida ajustados à incapacidade (DALYs) usados para descrever a carga da doença, levando em conta as mortes prematuras e a incapacidade, são de novo, o grande grupo das doenças crónicas a ultrapassar largamente a importância relativa dos outros grandes grupos de causas, nomeadamente, as lesões e as doenças transmissíveis, maternas, neonatais e nutricionais.

•    No que respeita à carga global da doença, Portugal encontra-se significativamente melhor do que a média dos seus pares (países de elevado-médio rendimento) para a doença isquémica cardíaca, doença cerebrovascular, doenças dos órgãos dos sentidos, diabetes, cancro do pulmão, doença pulmonar obstrutiva crónica, infeções respiratórias inferiores, acidentes de transporte e quedas; encontra-se significativamente pior em relação às dores lombares (lombalgias) e do pescoço, às perturbações depressivas, à enxaqueca, às doenças da pele e ao cancro colo-retal.

Foi neste contexto que o sistema de saúde português se foi confrontando com novos e velhos desafios ao longo das últimas décadas, procurando por um lado adaptar o Serviço Nacional de Saúde ao envelhecimento da população, ao crescimento das doenças crónicas às desigualdades em saúde, às novas tecnologias, às exigências e às preferências dos consumidores por mais e melhor informação. Ao mesmo tempo que procurava melhorar a gestão dos serviços, modernizando-os, tornando-os mais acessíveis e efetivos, de que são exemplos a reforma dos cuidados de saúde primários e a criação da rede nacional de cuidados continuados integrados em 2005, tentando responder à sobreutilização dos serviços de urgência melhorando a integração e o contínuo de cuidados, tudo isto num ambiente de restrições financeiras, de dificuldades na modernização da gestão dos Hospitais e de dificuldades no recrutamento de profissionais de saúde.

45 Anos passados sobre o 25 de Abril e 40 anos sobre a criação do Serviço Nacional de Saúde é o momento de “reconduzir o SNS à sua matriz constitucional e humanista” como disse António Arnaut (aqui)(aqui).

ESPERANÇA DE VIDA NOS ESTADOS UNIDOS CAIU PELO 3.º ANO CONSECUTIVO - SOBRETUDO ENTRE A POPULAÇÃO BRANCA

De acordo com os dados publicados no passado dia 29 de novembro pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC) “Mortality in the United States, 2017” (aqui), a esperança de vida nos Estados Unidos (EUA) caiu pelo terceiro ano consecutivo, situando-se em 78.6 anos, a muita distãncia do Canadá 82.3 anos, da Costa Rica 79.8 anos ou de Cuba com 79.7 anos (aqui). Os dados agora publicados referentes a 2017 (78.6) mostram uma diminuição de 1 décima em realação a 2016 (78.7) e confirmam a queda na descida da mortalidade nos EUA, verificada de forma contínua desde 2015.

Esta diminuição da esperança de vida ao nascer deveu-se em grande parte ao aumento da mortalidade de 4.2% por causas externas “unintentional injuries”, de 3.7% para a mortalidade por suicídio, de 5.9% para a mortalidade por gripe e pneumonia, de 2.4% para mortalidade por Diabetes e de 2.3% para a mortalidade por doença de Alzheimer.

O aumento das taxas de mortalidade ajustadas por idade para a população branca (homens e mulheres) não hispânica verificado nos últimos 3 anos, confirmam os confirmam os resultados do estudo publicado em 2015, por Anne Case1 e Angus Deaton“ Rising morbidity and mortality in midlife among white non-Hispanic Americans in the 21st century” (aqui), que tinham mostrado que a taxa de mortalidade entre os brancos americanos dos 45 aos 54 anos, com baixa escolaridade, “White Working Class” tinha aumentado entre 1999 e 2014, uma situação sem paralelo nos países de economia avançada e apenas registada nos EUA a quando da epidemia de VIH/SIDA.

Os autores apontavam como principais causas para esta situação, a privação económica e o stress financeiro da classe trabalhadora branca, provocado pela estagnação salarial verificada desde a década de 70, conjuntamente com a dificuldade lidar com a insegurança e a falta de proteção social na reforma.

A DOENÇA E A MORTE CRESCEM ENTRE OS NORTE-AMERICANOS BRANCOS DE MEIA IDADE

A doença e a morte crescem entre os americanos brancos de meia-idade. Um estudo publicado na revista Lancet de 11 de março, publicado on-line em 23 de janeiro “ Trends in premature mortality in the USA by sex, race, and ethnicity from 1999 to 2014:an analysis of death certificate data” conclui que a taxas de mortalidade prematura aumentaram entre a população branca dos 25 aos 64 anos (aumentando de 2 a 5% por ano, à custa das mortes por overdose, suicídio e doenças do fígado, atingindo um valor comparável ao verificado no auge da epidemia de HIV/SIDA nos Estados Unidos), confirmando os resultados do estudo de Anne Case1 e Angus Deaton “ Rising morbidity and mortality in midlife among white non-Hispanic Americans in the 21st century”, publicado em 2015.

Em 2015 Anne Case1 e Angus Deaton, tinham mostrado que a taxa de mortalidade entre a população trabalhadora branca americana dos 45 e os 54 anos, com baixa escolaridade, “White Working Class” tinha aumentado entre 1999 e 2014, uma situação classificada como não tendo paralelo nos países de economia avançada e apenas registada nos EUA a quando da epidemia de VIH/SIDA.

Os dados apresentados e discutidos nos referidos artigos, mostravam que a taxa de mortalidade dos brancos de meia-idade tem aumentado desde 1998 e está relacionada com o consumo de drogas e álcool, com o suicídio, com a doença hepática crónica e a cirrose, especialmente entre os brancos com um baixo grau de escolaridade (ensino médio ou inferior) onde as mortes causadas por abuso de drogas e álcool aumentou quatro vezes, as causadas por suicídio 81% e as causadas por cirrose e doenças do fígado 50%. A mortalidade por todas as causas aumentou 22% neste grupo populacional.

Os autores apontam como principais causas para esta situação, o empobrecimento, o desemprego, a privação económica e o stress financeiro da “ white working class”, verificada desde o final da década de 70, e a dificuldade em lidar com a insegurança e a falta de proteção social na reforma “ the changing nature of the financial risk Americans face when saving for retirement as well as therecent financial crisis, economic insecurity may weigh heavily on U.S. workers, and take a toll on their health and health-related behaviors”.

O aumento mortalidade coincide com uma depreciação do estado de saúde, quando auto relatado, na saúde em geral, na saúde mental e na capacidade de lidar com os problemas da vida e ao aumento do consumo de medicamentos para a dor “For middle-aged Americans, increasing mortality ran alongside increasing reports of pain. One in three white middle-aged Americans reported chronic joint pain, taking the years 2011, 2012 and 2013 together, and one in seven reported sciatica. All types of pain increased significantly from 1997 to 2013. The strongest morbidity effects are seen among those with the least education.”

Fica aqui o exemplo de McDowell County no Sul da Virgínia Ocidental, antiga zona mineira onde a pobreza se instalou há mais de 50 anos, tornando-o num dos condados mais pobres dos Estados Unidos, onde imperam as mortes por abuso de drogas e álcool, a obesidade, a maternidade entre adolescentes e a criminalidade, com uma das maiores taxas de encarceramento do país. (aqui) (aqui)

EXCESSO DE MORTALIDADE NO INVERNO - GRIPE OU POBREZA ENERGÉTICA

No passado dia 28 de Outubro o Instituto Nacional de Saúde, Ricardo Jorge, dava a conhecer os resultados reportados pelos países que participam na rede EuroMOMO (Rede European Monitoring Excess Mortality for Public Health Action), durante o inverno de 2015, que demonstraram um excesso de mortalidade, na população com 65 ou mais anos, em todos os países europeus que participam nesta rede, com exceção da Estónia e da Finlândia, estando Portugal entre os países mais atingidos, apontando as conclusões desse trabalho para que o excesso de mortalidade tenha ocorrido em simultâneo com a epidemia de gripe sazonal e um período de vagas de frio extremo. Conclusões que estão em linha com as posições públicas assumidas pelas autoridades portuguesas de saúde pública, Direção Geral de Saúde, que atribuiu o excesso de mortalidade no Inverno de 2015 à gripe, às doenças relacionadas com o frio e ao crescimento da população idosa e das suas próprias patologias.

Será esta a explicação, apenas uma parte da explicação, e, que peso terá no excesso de mortalidade ocorrida no Inverno?

% of households unable to afford to keep their home adequately warm

Constantino Sakellarides, emérito médico de saúde pública, põe o “dedo na ferida” em declarações ao jornal “O Público” (aqui) a quando da apresentação do estudo realizado para OMS Europa “O impacto da crise financeira no sistema de saúde e na saúde em Portugal”, cito “ Nos primeiros meses de 2012, um excesso de mortalidade associado à gripe e ao frio foi reportado em Portugal, tal como em muitos outros países europeus em pessoas com mais de 65 anos. No entanto, um excesso de mortalidade nas faixas etárias entre os 15 e os 64 anos apenas ocorreu em Portugal e em Espanha… «Como se explica esta diferença entre países? … Portugal tem uma das mais baixas capacidades de aquecimento das casas durante o Inverno no conjunto dos países europeus, o que pode ter influência na mortalidade”, é que há muito que Portugal apresenta excesso de mortalidade no inverno, sendo apontado como um paradoxo, uma vez que é o exemplo do país com um clima ameno no inverno que apresenta a maior variação sazonal da mortalidade 28% no trabalho de Healy em 2003 e 25.9% no trabalho de Fowler em 2014. 

Map of 9-year country-level EWDI in 31 European countries, grouped by quintiles of equal count.

O "paradoxo da mortalidade de inverno" explica-se afinal pela pobreza energética determinada por “baixos rendimentos, custos elevados de energia e falta de eficiência energética nas habitações”.

De acordo com o trabalho de Raquel Nunes, Portugal apresenta indicadores muito baixos no que se refere à qualidade energética das habitações, “ casas com paredes duplas (6%), isolamento do telhado (6%) e vidros duplos (3%) ” e uma elevada incapacidade para manter as casas aquecidas entre os agregados familiares com um adulto com mais de 65 anos, o que mostra que as pessoas idosas em Portugal estão em maior risco de sofrer os efeitos de viver em casas frias (OMS 2012).

De acordo com os estudos publicados (aqui) (aqui)as pessoas com menos rendimento, têm mais propensão a estar em "pobreza energética" ficando mais expostas a problemas de saúde, incluindo problemas circulatórios, respiratórios e a uma menor qualidade da saúde mental, de acordo com estudos ingleses “10% of excess winter deaths are directly attributable to fuel poverty and a fifth of excess winter deaths are attributable to the coldest quarter of homes”. A pobreza energética também pode afetar os determinantes mais vastos da saúde, tais como o desempenho escolar entre crianças e jovens, ou as ausências ao trabalho.

Portugal necessita que as autoridades de saúde ao invés de centrarem apenas as suas prioridades em torno da vacinação antigripal e do reforço do atendimento nos serviços de urgência, desenvolvam estudos que permitam conhecer a população em pobreza energética e influenciem políticas de combate à pobreza energética.